冠心病(修改)

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1、冠心病冠心病的概念一支或多支心外冠脉因AS斑块及/或痉挛性狭窄或闭塞，导致所属心肌急性或慢性缺血或坏死。急性冠脉综合症AcuteCoronarySyndrome(ACS)ACS冠脉内不稳定AS斑块破裂↓激发血栓形成↓相关冠脉突然闭塞、严重狭窄↓急性缺血综合症猝死、急梗、不稳定心绞痛InflammationAtherosclerosisThrombosisThrombusQuiescentplaquePlateletsandthrombinPlaqueruptureAcuteCoronarySyndromesEvolving

2、UnderstandingofPathophysiology1.ACS临床分类及病变基础ST抬高的ACSST抬高性急性心肌梗死（STEMI）无ST抬高的ACS无ST抬高的AMI不稳定性心绞痛（unstaleanginaUA）CK-MBorTroponinTroponinelevatedornotACSwithoutpersistentST-segmentelevationACSwithpersistentST-segmentelevation2.急性心肌梗死AcuteMyocardialInfarction(AMI)（1）

3、AMI的病理生理急性血栓性冠脉闭塞后心肌损伤的程度40Minutes3Hours6HoursNonischemicIschemic(Viable)Necrotic（5）AMI的临床表现胸痛起病突发胸骨后压榨样疼痛，伴出大汗，用硝酸甘油含服不能缓解胸痛放射到颈部、肩部、上肢、牙齿、嚼肌、背部、上腹部伴随症状晕厥、休克、急性左心衰（6）AMI的心电图改变心肌缺血相邻两个以上导联新出现ST↑（V1V2或V3≥0.2mv，其他≥0.1mv）或无ST↑，新出现ST↓和/或T↓≥0.1mv心肌坏死相邻2个以上导联Q波≥30ms，深度

4、至少1mm；新出现L/RBBB及/或出现新Q波ECG正常不能排除MI（微MI）急性广泛前侧壁心肌梗死（7）AMI的血清心肌标记物肌红蛋白最早出现，数小时达高峰；CK-MB连续两个样本超过正常；肌钙蛋白T或I（cTnT,cTnI）绝对的特异性和敏感性，生化标志增高程度与临床危险程度呈正相关，不建议用总CK、AST、LDH及其同功酶AMI的血清心肌标记物肌红蛋白肌钙蛋白CKCK-MBcTnTcTnI出现时间（h）1—22—463—4100%敏感（h）4—88—128—12峰值时间（h）4—810—242410—24持续时间（d

5、）0.5-1.05-105-143—42—4（7）关于AMI的诊断缺血性胸痛ECG血清标记物肌红蛋白、cTnT/cTnI、CK、CK-MB、GOT（同时查GPT，GOT＞GPT才符合）以上三项具备2项泵衰竭的Killip分级I级：无明显心衰II级：左心衰III级：肺水肿IV级：心源性休克1、心绞痛鉴别诊断1、部位—胸骨体上段或中段，手掌大小，界限不清，放射至左肩、臂尺侧;可上至下颌，下达腹部。2、性质—压迫，闷，紧缩，也可烧灼，或形容不出的难受;可有频死恐惧感，常被迫停止活动;不会是针刺、刀割样。3、持续时间—呈正弦曲线，

6、3~5分钟消失，多<15分，>1分。4、诱因—劳累、紧张、激动、饱食、寒冷、吸烟的当时，（不会是过后），可重复性很强。5、缓解方式—停止诱因或口含硝酸甘油后2~3分钟缓解。AMI—时间>30分，硝酸甘油不缓解，频死感，血压。2、急性心包炎A、症状:疼痛+发热+心包摩擦音;咳嗽及呼吸加重胸痛B、心电图:ST提高但弓背向下;无异常Q波除aVR其余导联均抬高;C、酶学:无酶学改变3、急性肺动脉栓塞A、症状:疼痛+咯血+呼吸困难+体循环淤血表现B、心电图:SIQIIITIIIC、酶学:GOT可轻度升高4、夹层主动脉瘤A、症状:疼

7、痛剧烈+腹部背部放散痛+上肢血压差别+偏瘫B、心电图:多无明显改变C、酶学:可升高,但不符合酶峰曲线D、超声心动图、CT、核磁共振:有诊断价值1、乳头肌功能失调或断裂:发生率50%；二尖瓣功能失调或断裂2、心脏破裂:多1周内出现；A、游离壁;B、室间隔3、血管栓塞:发生率1-6%；A、体循环;B、肺循环[并发症]4、室壁瘤:发生率5-20%；ST持续抬高不降;X线、心动图局部膨出5、梗塞后综合症:发生率10%；数周至数月心包炎、胸膜炎、肺炎--发热胸痛AMI的诊断治疗步骤突发胸痛的病人,10分钟完成病史和18导联ECGST

8、↑ST↓无ST改变↓↓↓硝酸甘油含服硝酸甘油急诊室观察30分ST仍↑含服或↓↓心内会诊即刻巴米尔250mg,UA/SA↓波立维300mg口服↓CCU通知心内CCU/心内进一步明确诊断↓溶栓或送导管室，PCI→CCU慢性稳定性冠心病慢性稳定性冠心病无症状性心肌缺血基本病理生理变化稳定的纤维性AS斑块导致