修改版稳定型冠心病的治疗策略及比较张金霞

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1、稳定型冠心病的诊断与治疗-----广州军区广州总医院张金霞目录1、稳定型冠心病的病理基础及包含的病人群体2、稳定型冠心病的风险评估方法3、稳定型冠心病的各种治疗方法概述4、稳定型冠心病治疗策略选择及不同策略的比较病理基础冠状动脉的固定性阻塞病变至少有1支大冠状动脉的狭窄在50%以上，缺血血管的狭窄程度多在70%～95%，固定狭窄超过90％时均有良好的侧支循环。在心肌耗氧增加时出现供需不平衡，从而导致心绞痛发生。少部分无临床症状的病人，其动脉粥样硬化病变稳定后狭窄程度多低于50％。病人群体稳定型胸

2、痛综合征和已知或可疑有缺血性心脏病者有类似缺血症状的患者既往有症状的患者根据既往心肌梗死病史和心电图表现、冠状动脉造影或无创检查结果异常，对已知或拟诊冠状动脉疾病的无症状患者对于药物治疗能够满意控制的新近不稳定型心绞痛患者，MI发病后>3O天的稳定型胸痛综合征患者诊断---心绞痛特点疼痛部位：胸骨后，范围不是很局限，约有拳头或者手掌大小。也可以偏左即表现在左胸区域。心绞痛还可以发生在胸部以外疼痛性质：紧缩或压迫样疼痛诱发因素：体力劳动、运动、脑力劳动及情绪激动等持续时间：每次5分钟左右，大都不超

3、过15分钟,口含硝酸甘油后5分钟之内缓解排除诊断---非心绞痛胸痛特点疼痛部位：不是一片，而是一点，可以用一、二个手指指出疼痛的位置疼痛性质：短暂几秒钟的刺痛或持续几个小时或者几天的闷痛诱发、缓解因素：胸痛与呼吸或者其他影响胸廓的运动有关；胸痛症状可以被其他因素转移，如交谈反而可以使胸痛减轻持续时间：短暂几秒钟，持续几个小时或几天，含服硝酸甘油10分钟以后方能缓解或者不缓解心绞痛以外的胸痛症状诊断---CCS分级Ⅰ级：一般体力活动不引起心绞痛（快走、费力、骑车诱发）Ⅱ级：日常体力活动稍受限制（饱

4、餐、情绪激动、遇冷时）Ⅲ级：日常体力活动明显受限（一般速度步行1公里或上1楼）Ⅳ级：不能无症状地进行任何体力活动，甚至休息时也有诊断---无创检查常规：静息心电图、超声心动图检查，多排CT负荷检查：诊断---危险度分层分层依据：临床危险评估心脏收缩功能对负荷试验反应冠状动脉病变程度临床危险评估临床症状、体征既往病史危险因素（年龄、性别、糖尿病、高血压、高脂血症、代谢综合征、吸烟）实验室检查心脏收缩功能左心室射血分数（LVEF）是慢性稳定型冠心病病人长期存活的强预测因素；LVEF低于35％者年死亡

5、率大于3％。CASS登记注册资料显示12年生存率：LVEF>50％组73％35％

6、即有心肌缺血的表现慢性稳定型心绞痛伴束支传导阻滞,并且心肌灌注扫描证实容易诱发缺血稳定型心绞痛拟行大的血管外科手术严重室性心律失常者及心室停搏后存活者曾行PTCA或CABG再次发生中、重度心绞痛者治疗目的治疗策略一般治疗疾病宣教生活方式改善危险因素控制药物治疗预防心梗和死亡的药物缓解心绞痛症状的药物血运重建治疗冠状动脉旁路移植术（CABG）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）一般治疗疾病宣教：简单病理生理、疾病的预后、并发症及简单处理方法、恶性事件发生后的紧急处置改善生活方式：包括饮食、体力活动、戒烟

7、等控制危险因素：BMI≥30BP≥140／90mmHg空腹血糖≥126mg／dl总胆固醇>240mg／dl或甘油三脂≥200mg／dlHDL≤40mg／dl(男性)和50mg／dl(女性)药物治疗预防心梗和死亡（改善预后）的药物：抗血小板药物：阿司匹林（75～325mg/每日）、氯吡格雷β受体阻滞剂降血脂药物血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）其他：其他能够良好控制血压与血糖的药物药物治疗抗血小板药物：★常规应用于伴或不伴有明显症状的急、慢性缺血性心脏病★无阿司匹林禁忌症患者★每日75－150mg

8、的阿司匹林与每日160－325mg相比血管事件的减少是相似，低于75mg则无益处★氯吡格雷最好是作为对于不能服用阿司匹林患者的保留药物，而并不常规应用于慢性稳定型冠心病患者药物治疗β受体阻滞剂：★心梗后患者二级预防时能够减少心脏事件24～30％。对死亡率和患病率的潜在益处，机制：负性变力与变时作用降低心肌耗氧量，减少缺血事件发生；稳定细胞膜，使心肌细胞电活动趋于稳定；降低交感神经张力，减少其对心脏的激动性★慢性稳定性心绞痛患者应考虑作为起始治疗药物药物治疗降血脂药物:★冠心病患者的建议血脂控制目