妊娠合并子宫肌瘤

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1、妊娠合并子宫肌瘤2016年9月病因妊娠期由于激素的作用及盆腔血供增加，肌瘤短期内迅速长大，并且在妊娠期或产褥期会发生红色变性。对妊娠的影响部分肌瘤会对妊娠造成不良影响：妊娠早期容易发生流产；妊娠晚期可造成胎位异常，增加手术产率，也会造成前置胎盘；晚期阻塞产道使产程延长，增加手术机会；产后影响子宫收缩，发生产后出血、晚期产后出血等。症状-主要症状1.妊娠症状包括停经、早孕反应、乳房胀痛、下腹部随停经月份逐渐增大，孕16周后患者自感下腹部隆起，18周左右感胎动等。2.阴道分泌物增多：宫颈肌瘤可引起蛋清样分泌物增多。3.压迫症状：肌瘤增大，可压迫邻

2、近器官产生各种症状，尤多见于子宫体下段及宫颈部肌瘤。压迫膀胱则产生尿频、排尿困难或尿潴留等；压迫直肠产生排便困难；少数情况下阔韧带肌瘤压迫输尿管引起肾盂积水，压迫髂内外静脉和神经可引起下肢水肿或神经性疼痛。症状-次要症状1.异常腹型、行走不便、下腹坠胀：如肌瘤使胎先露入盆困难，可呈现悬垂腹，孕妇行走不便、下腹坠胀，必须上身后仰，双手向上托起子宫以维持身体平衡。2.下腹痛：可有两种情况：①浆膜下肌瘤可发生蒂扭转，多在妊娠中期，急性扭转的症状为子宫一侧突发性剧痛，腹壁敏感，伴胃肠道症状（如恶心、呕吐等），疼痛处可触及肿物；②妊娠期由于高水平雌、孕

3、激素的影响，引起子宫平滑肌瘤细胞肥大水肿，尤其妊娠4个月前更为明显，可出现相对供血不足，引起最常见而又最具有临床重要意义的肌瘤红色变性。据报道，妊娠期子宫肌瘤红色变性发病率为5%~8%。多发生于妊娠晚期及产褥期，孕妇诉子宫的某一处疼痛、拒按，伴发热。3.阴道流血：子宫肌瘤患者发生流产者是无肌瘤孕妇的2~3倍。黏膜下肌瘤阻碍受精卵着床或致早期流产，较大肌壁间肌瘤合并妊娠时由于机械性阻碍或宫腔畸形也致流产。流产时，由于肌瘤的存在，子宫肌肉收缩力不足和宫腔变形，流产常不完全而致失血过多。体征1.产科检查：子宫增大超过孕龄，形态可呈角形突出或呈葫芦形

4、，部分变软，部分质硬，宫颈着色。随着停经月份的增加，子宫逐渐长大，肌瘤也随之上升至盆腔外，腹部可及较软的妊娠子宫，子宫上可触及较硬的结节或实性肿物。孕4个月以后，听诊可有胎心。2.胎位不正：大的肌瘤或多发性肌瘤，由于宫腔变形，妨碍胎儿在宫内的正常位置而发生各种胎位不正。3.产程廷长：肌瘤位于子宫下段或宫颈，或带蒂的浆膜下肌瘤突入子宫直肠陷凹阻塞产道可致难产。壁间肌瘤常影响正常的子宫收缩，而使产程迟滞。诊断-超声检查超声检查既可见肌瘤声像，又可见胎儿声像。子宫外形可不规则增大，子宫宫体内可见低回声区域，与宫壁之间有界限。彩色多普勒超声于瘤体周围

5、可见丰富环状或半环状血流环绕，瘤体内可见较为丰富或点状血流信号，平均阻力指数（Rl）降低（正常育龄妇女的子宫动脉RI值为0.88±0.04）。诊断-次要检查当B超或其他检查无法判定子宫旁实性包块的来源，需与卵巢肿瘤或其他盆腔包块进行鉴别时，可行腹腔镜检查，直接观察子宫大小、形态、肿瘤生长部位及性质。诊断和检查注意事项1.妊娠期出现腹痛症状时，应首先排除产科疾病引起的腹痛。产科超声应首先检查胎儿的胎心搏动情况，有无胎儿宫内缺氧或宫内窘迫情况。其次要检查胎盘的位置及成熟度，尤其要注意胎盘与子宫肌壁间是否出现形状不规则的强回声，由此可判断是否存在胎

6、盘早剥。还要测量胎儿的孕周及羊水量，检测胎儿生长情况。2.子宫肌瘤患者通常无临床症状，除了在孕前体检中可以发现外，多在妊娠期超声检查时及剖宫产时发现。3.超声检查简便易行，诊断子宫肌瘤有较高的准确性，还可动态观察妊娠过程中子宫肌瘤的变化。在超声检查时应注意肌瘤的大小、部位、数量及其与胎盘的关系。4.如果胎盘种植在子宫肌瘤部位，有可能影响胎盘的血液供应，导致胎儿生长受限，故妊娠期间的胎儿生长监测不应忽视，如存在胎儿生长受限，注意查找原因，改善胎盘功能。5.鉴于子宫肌瘤的再生性，对即使经历了剔除术的患者仍要注意检查妊娠伴发肌瘤的可能。鉴别诊断根据

7、子宫肌瘤患者有停经史、早孕反应，妊娠试验阳性，结合妇科检查和超声检查一般诊断并不困难。应注意肌瘤变性易与其他妊娠中晚期急腹症混淆，需加以鉴别。1.妊娠合并急性阑尾炎：典型患者出现转移性右下腹疼痛，B超可见阑尾肿胀增大，管壁水肿增厚、充血，渗出使阑尾呈低回声管状结构，僵硬而压之不变。彩色多普勒可显示阑尾旁血流信号增多。2.妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转：常有卵巢囊肿病史，且发病突然，多为阵发性绞痛或剧烈的持续性右下腹痛，可伴轻度休克症状。妇科检查时能触到囊性包块，并有触痛，超声证实右下腹有囊性包块存在可明确诊断。3.妊娠合并输尿管结石：发作时呈剧烈的绞

8、痛，难以忍受，可沿输尿管向外阴部、大腿内侧放射。腹部平片有时可发现泌尿道有阳性结石（需要注意X线对胎儿的影响），而且尿常规有大量红细胞，腹部超声检查在泌尿道内或肾脏