妊娠合并子宫肌瘤.ppt

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1、妊娠合并子宫肌瘤诊断与处理的新覌念湘雅医院妇产科张怡妊娠合并子宫肌瘤的发生率占妊娠的0.1－3.9%,肌瘤患者中的发生率为0.5－1％。子宫肌瘤可在产前各时期、分娩期和产褥期带来不良影响，为了保证母婴安全，应对妊娠合并子宫肌瘤做出早期诊断并予以妥善处理妊娠合并子宫肌瘤的诊断妊娠期子宫肌瘤的特点●通常无症状●肌瘤虽可增大，易触及，但也可变软变平,触诊时失去肌瘤固有的感觉●漏诊较常见，多在超声或剖宫产时发现下列情况者均应行B超检查●子宫不对称性增大●一侧盆腔包块●子宫增大与停经月份不符●有异常阴道出血或不良产科病史B超时应注意肌瘤的形态、

2、大小、部位、数量及与胎盘的关系注意点：●妊娠期由于肌瘤软化与周围组织界限不清，无明显包膜，超声也易漏诊。●后壁肌瘤因增大的子宫影响易漏诊。妊娠与子宫肌瘤的相互影响子宫肌瘤对生育能力的影响及处理﹡子宫粘膜下肌瘤或肌壁间肌瘤致宫腔变形→胚胎种植率↓妊娠率↓→必须先手术切除﹡肌瘤较大，反复辅助生殖技术失败→先行手术治疗﹡手术后妊娠有发生子宫破裂的风险预防措施剔除后4－6个月再妊娠为宜不孕症者最好在术后4个月先行HSG后再妊娠临产时适时终止妊娠，可望降低子宫破裂的风险﹡有生育要求者在非孕期是否可行子宫动脉栓塞？对生育能力可能有影响妊娠结局多数

3、学者认为：未育者首选手术剔除的治疗方法ObstetGynecol2006妊娠期子宫肌瘤的变化肌瘤大小的变化传统观念：妊娠期肌瘤随子宫增大而增大Hammoud报道：妊娠20周前仅45％子宫肌瘤体积增大妊娠20周后仅25％子宫肌瘤体积增大75％表现肌瘤体积变小MinimInvasiveGynecol2006并发症的出现妊娠早期和中期尤其注意因肌瘤生长而引起的并发症，特别是红色变性及各种退行性变原因肌瘤内的雌激素受体在妊娠期受到抑制常见并发症及其处理策略对妊娠状态维持的影响及处理﹡流产及早产★自然流产发生率20－30％，比无肌瘤高2－3倍多

4、发肌瘤的流产率是单个肌瘤的3倍★早产率较无肌瘤者增高★宫颈肌瘤→宫颈形态改变→机能不全★处理让孕妇了解病情，心理安慰早孕期注意休息和安胎防止妊娠中期胎儿丢失和早产★方法超声测量宫颈长度、形态胎儿纤连蛋白（FFN)预测早产有宫缩者→抑制宫缩的药物有肌瘤者→主张孕前行肌瘤剔除术﹡子宫肌瘤红色变性及处理发生率5－8％可能机制（1）肌瘤内小血管退行性变引起血栓及溶血血红蛋白渗入肌瘤内有关（2）假包膜内大静脉及瘤体小静脉血栓形成症状腹痛，可伴呕吐肌瘤迅速增大变软发热一般可在7－14天内自行缓解处理卧床休息，适当抗生素，抑制宫缩保守治疗无效或疼痛

5、无法缓解，可行肌瘤挖除术新观念必要的妊娠期子宫肌瘤切除术是可行的，不增加流产率。手术最好在妊娠5个月之前施行GynecolObstetInvest2002子宫肌瘤红色变性保守治疗中应用抗凝疗法可取得较好疗效小剂量肝素治疗证实，对于红色变者，不但可迅速缓解疼痛，还可对预防早、流产亦有积极效果中国实用妇科与产科杂志2006（22）3理论依据妊娠时血液处于高凝→血液灌注不足→肌瘤生长迅速→局部血循环障碍→肌瘤退行性变→发生局部血栓及炎症反应炎症因子刺激→出现流产和早产迹象→常规保胎药效果不佳肝素的作用（1）抗凝作用（2）抑制炎症反应肝素疏通

6、微循环→抑制炎症反应→改善脏器灌注→在缓解症状的同时起到保胎效果肝素治疗的方法(1)肝素25－50mg，每日一次静滴，用药3天左右症状可缓解或消失，体温正常，宫缩消失。平均用药5天，效果显著中国医科大学附二院治疗50多例，效果显著。(2)肝素12.5mg-25mg静滴＋阿斯匹林50mg肝素与阿司匹林可起协同作用，小剂量阿司匹林又能避免肝素治疗中的出血倾向(3)低分子肝素4000u－5000u皮下注射,12－24小时一次肝素不易通过胎盘，肠道不能吸收，适合孕妇和产后哺乳妇女用付反应：出血、血小板降低、骨质疏松、过敏使用抗凝剂的监测指标（

7、1）凝血酶原时间：为正常值的1.5－2倍（2）凝血酶原活动度：35％－50％之间（3）国际标准化比率：2.0－3.0﹡分娩期和产后常见并发症及处理肌瘤较小，不阻碍产道可经阴道分娩，不需特殊处理。肌瘤较大，处理有争议●无症状者到足月时待其自然分娩●肌瘤＞8cm者行选择性剖宫产koike报道：肌瘤＞6cm，产后出血率高达59％剖宫产术中子宫肌瘤处理策略剖宫产同时肌瘤剔除术——存在争议！！！传统观念剖宫产术中同时切除肌瘤易造成出血和感染，甚至切除子宫。仅切除带蒂浆膜下肌瘤、靠近剖宫产切口处肌瘤、不太大的浆膜下肌瘤一般多不主张同时行肌瘤剔除目

8、前观念发生转变主张在剖宫产同时行肌瘤剔除优点避免分娩后影响子宫缩复，减少出血，降低产褥感染终止肌瘤继续发展及恶变注意点靠近子宫大血管、输尿管、输卵管间质部的大肌瘤应慎重需严格挑选适合的病例，掌握适应症应用缩宫素或血管阻断