内科学第七版ards与mods课件

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1、1急性呼吸窘迫综合征与多器官功能障碍综合征台州市立医院王昌明23急性肺损伤(acutelunginjury，ALI)急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS)多器官功能障碍综合征(multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS)4第一节ALI/ARDS【概念】定义：ALI／ARDS是指由心源性以外的各种肺内、外致病因素导致的急性、进行性呼吸衰竭。ALI和ARDS为同一疾病过程的两个阶段，是一个动态过程。ALI／ARDS往往是MODS中最先出现的器官功能障碍，在MODS的整个发病

2、过程中居重要甚至是决定性地位。5ARDS的概念演变第一次世界大战创伤相关性大片肺不张第二次世界大战创伤性湿肺越南战争休克肺1967年Ashbaugh首先对ARDS描述性报道1972年成人呼吸窘迫综合征(adultrespiratorydistresssyndrome，ARDS)1994年ARDS欧美联席会议：急性呼吸窘迫综合征(acute)，引入ALI概念和ALI/ARDS诊断标准。1999年中华医学会诊断标准2012年柏林标准67(一)病因：肺内因素(直接因素)和肺外因素(间接因素)肺内因素：①化学性：如吸入毒气、胃内容物、淹溺及氧中毒等；②物理性：如肺挫

3、伤、放射性损伤等；③生物性：如重症肺炎。肺外因素：严重休克、创伤、感染、大量输血、急性胰腺炎等8机制未明直接致炎因子作用炎症细胞/至炎因子间接作用大量炎性介质（炎性细胞因子、过氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等）参与肺损伤过程炎症介质和抗炎介质失衡是关键SIRS/CARS平衡失调（二）发病机制9（三）病理病理改变（主要）：肺广泛充血水肿和肺泡内透明膜形成。病理过程：渗出期、增生期、纤维化期镜下所见：肺为紫红色或暗红色，水肿、出血、充血、微血栓形成、间质和肺泡水肿、透明膜形成10病理改变：湿肺正常肺ARDS肺11肺损伤分布的“不均一性”1213（四）病理

4、生理肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心源性肺水肿。肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重通气/血流比例失调，特别是肺内分流明显增加，从而产生严重的顽固性低氧血症和呼吸窘迫。14呼吸窘迫的发生机制：①低氧血症刺激，反射性兴奋呼吸中枢，产生过度通气；②肺充血、水肿刺激毛细血管旁J感受器，反射性使呼吸加深、加快，导致呼吸窘迫。PaC02最初降低或正常；极端严重者，由于肺通气量减少以及呼吸窘迫加重呼吸肌疲劳，可发生高碳酸血症。151.潜伏期：约半数发生于24小时内，多数患者于原发病后5d内发生ALI/ARDS，因此极易误认为原发病病情加剧，失去早期诊断的时机。（五）临

5、床表现162.症状进行性呼吸困难、窘迫、紫绀最早最客观的表现特点：呼吸深块，呼吸窘迫，常规吸氧不能改善，原发病无法解释咯血水样痰：典型症状之一烦躁、神志恍惚或淡漠173.体征肺部体征早期体征较少，中晚期：干性或湿性罗音出现呼吸困难，“三凹症”18（六）肺部X线表现早期：ARDS发病24h内胸片显示可无异常或肺血管纹理呈网状增多，边缘模糊重者可有小片状模糊阴影。19中期：发病1一5d主要特征：肺实变两肺散在大小不等边缘模糊、浓密的斑片状阴影常融合成大片呈现均匀致密磨玻璃样影，可见支气管充气征，心脏边缘清楚常呈区域性、重力性分布，以中下肺野和肺外带为主，区别于心

6、源性肺水肿20晚期：发病多在5天以上“白肺”样变：两肺野或大部分呈均匀密度阴影，磨玻璃样改变，支气管充气相明显，心影边缘不清或消失2122232009-11-2624辅助检查血常规血气分析X线、CT床旁肺功能血流动力学，Swan-Ganz导管25【诊断】中华医学会呼吸病学分会1999年诊断标准：1、有发病的高危因素；2、急性起病，呼吸频数和/或呼吸窘迫；3、低氧血症：氧合指数（PaO2／FiO2）＜200mmHg为ARDS≤300mmHg为ALI4、胸部X线检查两肺浸润阴影；5、肺动脉楔压（PAWP）＜18mmHg或临床上除外心源性肺水肿。26【鉴别诊断】诊

7、断标准并非特异性的大片肺不张自发性气胸上气道阻塞急性肺栓塞心源性肺水肿27三种肺水肿的鉴别类别ARDS心源性稀释性特点高渗透性高静水压低渗透性发病史创伤感染等心脏疾病大量液体复苏PCWP正常升高正常水肿液/血浆蛋白>0.7<0.7<0.7对MV的反应差较好较好2829【治疗】原则同急性呼吸衰竭治疗措施包括：积极治疗原发病特别是控制感染积极纠正缺氧开展机械通气调解液体平衡营养支持与监护30积极治疗原发病治疗ALI/ARDS的首要原则：积极治疗原发病，尽早除去诱因积极控制感染：常见发病原因首位高危因素使用广普抗生素31纠正缺氧氧疗是纠正ARDS患者低氧血症的基本

8、手段氧疗目的：改善低氧血症，使PaO2达到60-80