灭鼠剂中毒性肾损害2例及文献复习.doc

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1、灭鼠剂中毒性肾损害2例及文献复习【关键词】灭鼠剂中毒肾损害文献复习灭鼠剂中毒在农村时有发生，临床表现因灭鼠剂种类不同而异，以肾脏损害为首发表现者，常容易误诊或延迟诊断。现将以肾脏损害伴凝血因子功能异常为主要表现的2例灭鼠剂中毒误诊病例报道如下，并结合文献复习讨论。1临床资料例1，患者，男，45岁，农民。因腰部酸痛，肉眼血尿3d于2007年12月17日入院。入院前3d无明显诱因起病，尿呈洗肉水样，约150～300ml/次，7～8次/d，稍有尿道口隐痛。入院前1d开始下门齿牙龈处渗血，少量，间歇性，在家休息无好转。病程中精神软，胃纳欠佳，睡眠差，大便

2、无异常。既往体健。入院查体：T37.5℃，BP150/82mmHg，神清，下门齿牙龈有出血，余无阳性体征发现。门诊尿常规：蛋白3＋，红细胞4＋，白细胞3+。泌尿系B超检查：前列腺结石，双肾输尿管膀胱等未见异常。入院后多次查血凝系列及凝血因子活性（见表1）及尿常规异常（见表2）。尿红细胞位相示红细胞>1000万个/ml，混合型，畸形26%，尿蛋白定量5388mg/24h；尿四项蛋白：a1-微球蛋白25.1mg/L，尿微量白蛋白1870.0mg/L，尿免疫球蛋白G1000mg/L，尿β2-微球蛋白1.95mg/L；免疫系列：IgA482mg/d

3、l，IgM110mg/dl，IgG1320mg/dl,CRP1.77mg/dl，ASO180.0IU/ml。其他检查结果如肝肾功能等均正常，血小板计数结果等均正常。表1例1血凝系列及凝血因子检测结果注：“－”表示未查表2例1尿常规检测结果治疗经过：入院后以尿路感染治疗，入院第2天发现凝血功能明显异常，仍有肉眼血尿，牙龈出血，予普通止血治疗无效。随后发现凝血因子IX活性（FIXa）明显降低，予维生素K120mg1次/d肌注，立止血1KU，静注，1次/6h,治疗效果欠佳。考虑血友病可能转血液科，先后予静脉输注新鲜冷冻血浆200ml/d，共5次以补充凝

4、血因子，维生素K1静滴，牙龈出血迅速停止，尿路刺激征消退，尿检异常消失，凝血功能、FIX活性渐接近正常，病情好转稳定出院。出院后2周来院随访，再发现凝血功能异常，遂予长程维生素K1静脉或肌注给药，凝血系列及FIXa逐渐恢复正常，继续维生素K4口服，并停止接触鼠药，随访3个月，未再出现凝血功能及凝血因子活性异常。至此，鼠药中毒性肾损害成立。例2，患者，女，21岁。肉眼血尿5d于2008年5月2日入院。入院查体：面色略苍白，余无阳性体征发现。门诊及入院后资料显示尿检均异常（尿蛋白+++，24h尿蛋白定量2.909g等），凝血功能于2008年5月3日明

5、显异常(凝血酶原时间56.7s，国际标准化比率6.43，部分凝血酶原活化时间88.1s，纤维蛋白原2.52g/L，凝血酶时间17.4s，正常人凝血酶原时间12.8s），提示FIXa9％（正常50%～150％），FVIIIa47％，FXIa53％。其余检查无阳性发现。经追问病史，入院前15d服用灭鼠药（药名不详）2包约10g，之后有腹泻与便秘交替，期间出现月经量过多及血凝块。经予维生素K1320mg静脉滴注，1次/d，约6d，复查24h尿蛋白定量：43mg。血凝系列(2008年5月8日)：凝血酶原时间16.4s，国际标准化比率1.36，部分凝血酶原

6、活化时间37.2s，纤维蛋白原1.09g/L，凝血酶时间22.2s，正常人凝血酶原时间12.8s。凝血因子活性检测(2008年5月9日）：凝血因子VIII活性47％，FIX活性9％，FXI活性53%。病情迅速好转，肉眼血尿消失，尿常规及凝血功能恢复基本正常出院。出院后坚持服用维生素K41个月。4周后随访，尿常规、凝血功能及凝血因子活性测定结果正常。2讨论灭鼠剂中毒在农村较常见，可见于误服、自杀或他杀，亦可见于职业接触，可经呼吸道及皮肤吸收引起中毒。早期以神经毒性灭鼠剂为主，表现为抽搐痉挛，呼吸心搏抑制等中毒症状。目前灭鼠剂中应用最广泛的是抗凝血灭

7、鼠剂［１］，后者在农业生产除害中常用，如敌鼠（化学名α-二苯基乙酰基-1,3茚满二酮），就是一种新型抗凝血灭鼠剂，属高毒类，其稳定性好，长期保存不变性。其可经胃肠道、呼吸道及皮肤吸收，在体内与维生素K的竞争作用取代生物酶中的维生素K,引起维生素K的缺乏，影响凝血酶原、凝血因子VII、IX合成，和X前体中谷氨酸转变为γ羟基谷氨酸，从而使凝血时间和凝血酶原时间延长。并可破坏毛细血管的通透性，极轻微毛细血管损伤，可至出血。灭鼠药中毒在国内外的文献报道不少，临床表现为中等至大量蛋白尿伴凝血因子FIX活性降低的病例未见报道。本组2例灭鼠剂中毒患者均表现为蛋

8、白尿伴FIXa明显降低，似不支持巧合，且初治时均存在延迟诊断，值得引起同行们的重视。延迟诊断原因及教训本组2例灭鼠剂中毒患者均表现为肉眼