药源性肾损害的诊断及防治

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1、药源性肾损害的诊断及防治河南中医学院一附院肾内诊疗中心概述肾脏是体内药物代谢与排泄的重要器官这也是肾脏易发生药源性损害的重要因素之一。随着各种化学药品的不断问世及各种抗菌药物的广泛应用或药物的滥用致使药物引起的急、慢性肾衰的报道日益增多。概述药物所致急性肾衰（ARF）约占34.2%在老年人、原有肾脏病者发生率更高临床医生对药物所致的肾损害认识不足又由于某些药物所致的肾病变常缺乏特征性的临床表现以及肾脏有巨大的储备能力，致使药源性肾损害不易早发现概述常将药物的中毒症状误认为尿毒症的症状，造成延误诊治甚至发展为不可

2、逆的肾功能衰竭而致死为避免发生药物的毒副作用，一些医生提倡禁用具有肾毒性的药物或因用药剂量过小而达不到治疗目的,延误了治疗时机而致死。概述因此如何正确合理地用药避免毒副作用减少药源性肾病变的发生使药物达到治疗的目的至关重要让临床医生了解药源性损害的原因、发病机理及相关药物掌握药物性肾损害的临床表现及防治措施，是我们讲课之目的。肾脏易发生药源性肾损害的原因(一)每分钟流经肾脏的血液占心搏量的25%而肾脏只占体重的0.4%，按重量计算肾脏是体内各器官中血流最丰富者大量药物可随血流到达肾脏而引起病变肾脏易发生药源性肾

3、损害的原因(二)肾小球毛细血管内皮细胞表面积很大约1.5平方米因此增加了药物在体内形成的抗原抗体复合物在肾小球上沉积的机会。(三)肾小管上皮细胞的表面积很大肾小管的上皮细胞具有强大的吸收功能，诸多的药物经肾小球滤过，在近曲小管被吸收，再经肾小管分泌和排泄。肾脏易发生药源性肾损害的原因药物与肾小管的作用机会增加就意味着药物对肾小管的直接毒害作用增加化学毒物主要通过抑制肾小管上皮细胞的磷酸化过程，使之发生退行性变或坏死引起肾间质病变。肾脏易发生药源性肾损害的原因(四)肾脏耗氧量大正常肾脏需有充分的血流和氧供，耗氧量

4、极大缺血、缺氧情况下，增加了肾脏对药物毒的敏感性(五)肾髓质中对流浓缩系统的作用药物经肾小球滤过后，在肾小管内由于对流浓缩系统的作用，水分被重吸收，使肾小管内药物浓度升高，到达髓质乳头区的浓度甚高极易发生药物蓄积中毒性肾病变。肾脏易发生药源性肾损害的原因(六)肾功能衰竭致药物半衰期延长抗菌药等因肾功能衰竭而不能经肾正常排出致使药物的半衰期延长药在体内蓄积引起肾中毒病变。肾脏易发生药源性肾损害的原因(七)低蛋白血症，使循环中游离型药物浓度增加肾病尿蛋白丢失肝硬化蛋白质合成减少营养不良及摄入不足，均可致低蛋白血症使

5、药物与血浆蛋白的结合度相应降低，药物的游离部分相应增加，药物从肾脏的排泄量增加，亦增加了肾损害的机会肾脏易发生药源性肾损害的原因(八)肾血流量不足的影响由于过度利尿脱水，使血容量不足由于休克使血压降低,肾血流量供应减少肾小球滤过率下降，肾功能减退常诱发药物中毒性肾病变（缺血缺氧）肾脏易发生药源性肾损害的原因(九)老年人肾储备力减退常已存在潜伏的肾病变（如高血压、动脉硬化或糖尿病等）加之老年人机体免疫力低下，极易发生感染感染后如未能根据肾功能和病情合理用药极易发生药源性肾损害。药源性肾损害的发病机理(一)直接肾毒

6、性：当药物（氨基糖甙类抗生素、二性霉素B、镇痛剂、抗肿瘤药物）在肾小管内浓度增高至中毒浓度时可直接损伤肾小管上皮细胞通过损伤细胞膜，改变膜的通透性和离子转运功能；药源性肾损害的发病机理通过破坏胞浆线粒体，抑制酶的活性及蛋白质的合成使细胞内钙内流浓度增高,细胞骨架结构破坏导致肾小管上皮细胞坏死,最终导致急性肾衰此种肾损害的程度与药剂量及疗程成正相关药源性肾损害的发病机理庆大霉素引起的肾损害就属直接肾毒性损害其与血浆蛋白的结合率为10%，而90%为游离状态，以原形经肾小球滤过，在近曲小管内10-30%被吸收后经肾小

7、管分泌或排泄。在肾脏主要存贮于肾皮质，持续静点庆大霉素者，肾皮质中的浓度为血中浓度的10-20倍，故易引起肾损伤。药源性肾损害的发病机理(二)免疫炎症反应：某些药物及其降解产物与肾小管或肾间质相互作用使其成为半抗原或抗原，诱发抗体产生形成抗原抗体复合物此外坏死的肾小管上皮亦可成为抗原,致使自身抗体形成。通过抗原抗体复合物机制导致肾小管和间质病变药源性肾损害的发病机理免疫炎症肾损伤一般与药物剂量无关，有时小剂量或一次用药后即可造成病变。如青霉素类虽无肾毒性，但可导致过敏性间质性肾炎。药物的直接肾毒性与药物过敏所致

8、肾脏免疫性反应病变可单独存在亦可同时并存而致病药源性肾损害的发病机理梗阻性肾病变：磺胺结晶沉积堵塞肾小管上皮细胞退变坏死，同时伴有大量肾间质的细胞浸润。诱发加重因素：原有肾病变，特别是已有肾功能减退者使药物半衰期延长；低蛋白血症者；血容量不足或伴电解质紊乱者（低钾低钠）；药源性肾损害的发病机理有严重贫血,肾已存在缺血缺氧情况老年患者均使药物对机体的毒性加大，血和组织中药物浓度较易达到中