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时间:2018-10-08
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1、非体外循环冠脉搭桥术55例治疗体会作者:王保收门小毛刘于威单建华孟庆江刘建民侯玉龙【摘要】目的报告55例非体外循环下的冠状动脉搭桥术(冠脉搭桥术)。方法手术在常温全麻下进行,取胸骨正中切口,备体外循环,在心脏不停跳下行冠脉搭桥术。术中使用固定器及冠状动脉塞子,连续缝合搭桥1~4支。结果本组病例中术后死亡1例,急性心包填塞2例,急性肺水肿3例。结论非体外循环心脏不停跳冠脉搭桥术安全性好,减少了体外循环的并发症。 关键词冠状动脉搭桥术非体外循环 外科界20世纪90年代开始追求微创外科,非体外循环下心脏不停跳冠状动脉搭桥术(冠脉搭桥术),已成为冠心病外科
2、治疗的一种新趋势[1]。我院自1999年6月~2004年1月行非体外循环下心脏不停跳冠脉搭桥术55例,获得良好临床效果,现报告如下。 1资料与方法 1.1一般资料本组55例中,男45例,女10例,年龄38~71岁,平均56.3岁;术前诊断冠心病,不稳定型心绞痛43例,稳定型心绞痛12例,有阵发性心肌梗死病史者32例,急性心肌梗死病史1例,6例曾有脑血栓病史,合并高血压28例,糖尿病22例,心功能不全2例,冠脉造影提示左主干狭窄5例,单支病变3例,二支病变12例,主支病变29例,四支病变6例,左室射血分数(EF)30%~64%,平均(53.2±10.
3、47)%。 1.2手术方法手术采用全麻,常规备体外循环(干备)。取平卧位,胸骨正中切口,两组患者分别取左大隐静脉和左侧乳内动脉或左侧桡动脉备用。静脉取下后用肝素水注射检查有无漏水,如有漏水则用7-0prolene缝合处理或用银夹夹闭,左乳内动脉远端切断前按1mg/kg肝素行全身肝素化,切断后用罂粟碱水做血管腔内和周围组织注射,以扩张痉挛动脉。年轻患者亦可取双侧乳内动脉(IMA)。麻醉控制心率<60次/min,降低心肌收缩力。心脏后垫纱垫使心脏抬高,心包后壁缝1针10号线做牵引。探查冠脉病变。于狭窄远端做吻合处,用冠状动脉固定器(CTS或Chas
4、e)固定冠脉处心脏,小圆刀切开心外膜,冠脉刀切开冠脉后将分流栓置入。切开冠脉后先用1.5mm探子探测近端和远端内经,如有冠脉狭窄,则用探子做扩张。做吻合时,远端吻合口用7-0prolene线连续缝合,如冠脉内径小于1.5mm则用8-0prolene线连续吻合,升主动脉近端吻合口用6-0prol3ene线连续缝合。本组左乳内动脉(LIMA)与左前降支(LAD)单支搭桥3例,33例加用大隐静脉,做升主动脉和对角支钝缘支,左室后支,后降支等做序贯搭桥。1例年轻患者用双乳内动脉搭桥。左乳内动脉(LIMA)搭在左前降支(LAD)上,右乳内动脉(RIMA)搭在右冠
5、状动脉(RCA)上,1例年轻患者用左乳内动脉(LIMA)搭在左前降支(LAD)上,右乳内动脉(RIMA)取下后搭在左乳内动脉(LIMA)和对角支、钝缘支之间。15例患者用左乳内动脉(LIMA)搭在前降支(LAD)上,左桡动脉搭在升主动脉和对角支、钝缘支、后降支(PDA)上,平均搭桥(2.8±0.3)支。手术时间(1.8~3.5)h,平均(2.6±0.4)h,其中2例因右冠脉分支细小,无法行动脉搭桥,遂行静脉动脉化,即搭桥在升主动脉和冠状静脉的心小静脉上,将静脉近心端缝扎。2例术中同时行室壁瘤切除术。 2结果 术后并发心律失常3例,用药处理后转复窦性
6、心律。心包填塞2例,再次开胸止血。1例为动脉桥出血,1例为静脉桥出血,给予缝合修补。本组死亡1例,为双乳内动脉桥,术后12h后心梗死亡,急性肺水肿3例,延长辅助呼吸时间,加强强心、利尿,补充胶体,应用1-6磷酸果糖,患者均治愈,术后辅助呼吸时间10~18h,平均(13±4.8)h,术后8~20天痊愈出院,平均(15±5)天。 3讨论 近年来,随着冠脉搭桥术(CABG)的广泛开展,搭桥技术的明显提高,搭桥器械的日新月异,使得非体外循环冠脉动脉搭桥术(off-pumpcoronaryarterybypass,OPCAB)越来越多,在冠脉搭桥术中所占比例
7、越来越大[2]。 常规CABG在体外循环下搭桥,可以提供静止无血、清晰的手术视野,手术时间充分效果满意,但存在下列问题:(1)心脏缺血再灌注损伤;(2)低温体外循环引起的全身应激反应;(3)肺、脑、肾等重要脏器的灌注引起的并发症。而OPCAB则避免了上述情况,具有以下优点:(1)扩大了冠心病外科手术的手术范围,对一些严重心功能不全、重度主动脉钙化、高龄、高危病例亦可通过OPCAB治疗,并且可以减少并发症的发生;(2)心脏保护好,因冠脉供血为搏动性血流,心脏的血流分布与术前状态相似,心内膜下不宜缺血,同时采用中空的分流塞子(Chunt)使搭桥吻合期间持
8、续血供,较好地保护心肌功能[3];(3)缩短了手术时间,减少了建体外循环和辅助循环,撤体外循环
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