霍乱个案调查表30701

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1、霍乱病人(带菌者)个案调查表病人编号：□□□□□□□□□□□带菌者编号：□□□□□□□□□□1．一般情况1.1姓名：1.2身份证号码:1.3性别：⑴男⑵女；1.4年龄(岁)：1.5职业：⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸医务人员⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔(船)民⒀干部职员⒁保育保姆⒂离退人员⒃家务待业⒄其他1.6现居住地：省市县（区）乡（街道）村（社区）1.7联系电话1.8家长或监护人姓名：1.9工作或学习单位：1.10户口所在地：省市县（区）乡（街道）村（社区）2．发病与转归2.

2、1发病时间：月日时，地点：2.2初诊时间：月日时，单位：2.3采样时间：月日时，单位：2.4确诊时间：月日时，单位：2.5报告时间：月日时，单位：2.6转归：⑴痊愈⑵带菌⑶死亡；2.7菌株分型：2.7.1血清型：2.7.2噬菌体生物型：3．主要临床表现：3.1腹泻：⑴有⑵无3.1.1腹泻天数：天3.1.2每天最多泻次3.1.3粪便性状：⑴水样⑵稀便⑶米泔样⑷洗肉水样⑸粘液样⑹脓血⑺其它3.1.4方式：⑴通畅⑵里急后重⑶失禁⑷绞痛3.2呕吐：⑴有⑵无3.2.1呕吐天数3.2.2每天最多呕吐次数3.2.3

3、共吐　　次3.2.4呕吐物性状：⑴食物⑵水样⑶血水样3.2.5呕吐量：⑴多⑵少3.2.6方式：⑴喷射状⑵恶心⑶先泻后吐⑷先吐后泻⑸吐泻同时3.3发热：⑴有⑵无3.3.1发热天数天；3.3.2最高体温℃3.4腹痛：⑴有⑵无3.4.1部位：⑴上腹部⑵下腹部⑶脐周3.4.2性状：⑴阵发性绞痛⑵隐痛⑶胀痛⑷持续性疼痛；3.5失水情况：⑴重度⑵中度⑶轻度⑷无；3.5.1声音嘶哑：⑴有⑵无；3.5.2指腹螺蚊干瘪：⑴有⑵无3.5.3腓肠肌疼痛：⑴有⑵无；3.5.4舟状腹：⑴有⑵无4．确诊依据：⑴细菌检验阳性⑵临床

4、表现典型⑶流行病学史⑷血清学检验结果5．传染来源追溯：5.1病前本地是否有同样疾病的发生：⑴是⑵否　　　　　如是则5.1.1发生时间：月日~月日5.2病前五天内外出史:⑴有⑵无　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　如有，5.2.1去何地：　　　　　　　　　　5.2.2该地有无同样疾病；⑴有⑵无　5.2.3是否在该地住宿、用膳、带回水产品等食物：⑴是⑵否　　　　　如是则5.2.3.1食物名称：5.3病前五天内有无外人来家：⑴有⑵无　　　　　　　　　　　　　　　　　　　如有，5.3.1来自何地：

5、　　　　　　　　　　；5.3.2该人是否有同样疾病：⑴是⑵否⑶不明　　　　　　　　　　　　5.3.2发病时间：年月日5.4病前五天内接触过同样病人：⑴有⑵无　　　　　　　　　　　　如有，5.4.1该病人姓名：　　　　　　5.4.2接触时间：年月日5.4.3接触地点：　　　　　　5.6.4接触方式：A同吃B同住C同生活D同工作E同学习F同玩G陪护6．可疑饮食调查（病前五天内饮食情况）：6.1饮生水史：⑴有⑵无6.1.1饮水日期：月日6.1.2饮水次数：次/日6.1.3饮水量：　　　　6.1.4水源类型及

6、来源：6.2吃生冷食品：⑴有⑵无如有，6.2.1名称：　　　　　　6.2.2数量：　　　　　　6.2.3日期：6.2.4食品产地或来源：6.3吃小水产品：⑴有⑵无如有，则6.3.1名称：　　　　　　数量：　　　　　　日期：6.4吃其它可疑食品：⑴有⑵无如有，6.4.1名称：　　　　　　数量：　　　　　　日期：6.4.2名称：　　　　　　数量：　　　　　　日期：6.4.3名称：　　　　　　数量：　　　　　　日期：6.5聚餐史：⑴有⑵无如有，6.5.1日期：　　月　　日　　时；6.5.2同餐人数：　　；6

7、.5.3发病人数：6.6病前五天内接触阳性水源史：⑴有⑵无如有，6.6.1地点：　　　　　　　　；6.6.2水源类型：6.6.3接触方式：⑴生吃食品⑵洗碗⑶漱口⑷游泳⑸其他　　　　　　6.6.4接触日期：　　月　　日7．疫点情况：7.1病人在发病前3天至隔离前的活动场所和时间：7.2病人吐泻地点及时间，吐泻物倾倒场所及时间：7.3受污染的衣、被、席及便器等的清洗地点和时间：7.4疫点个数　　　　　；疫点总户数　　　　　；疫点单位部门数　　　　　；疫点总人数　　　　　；疫点外密切接触者人数　　　　　；一

8、般接触者人数　　　　　；采样送检人数　　　　　；预防服药人数　　　　　。　　病家总人数　　　　　；其中发病人数　　　　　。7.5各疫点的地址、范围和隔离封锁时间：7.6疫点采集标本名称、数量及采样地点、时间、检验结果：8．病家饮用水状况：8.1饮水类型：⑴浅井⑵深井⑶河⑷塘⑸沟⑹自来水⑺集中式供水；8.1.1在疫情报告前消毒否；⑴是⑵否8.2用水类型：⑴浅井⑵深井⑶河⑷塘⑸沟⑹自来水⑺集中式供水；8.2.1在疫情报告前消毒否；⑴是⑵否9．入院情况：9.1