个案纪录书写规则

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1、TSC-W-101-05-V01個案紀錄書寫規則與分析架構壹、撰寫個案紀錄的原則一、內容：1.紀錄之文字內容需簡明易懂、具體，使用主動積極之語句，以及確定之陳述性名稱，並避免抽象之形容詞。2.內容前後需有邏輯與連貫性，避免專業術語，以中文撰寫（勿在文中穿插英文或特別的原文名詞），並正確使用標點符號。3.資料來源須交代清楚，盡量引用案主所自述的內容及真實狀況，盡量勿作推論（若要作推論，則需植基於可靠的資料來源）。4.紀錄中應形成對案主及其問題的概念化。二、格式：1.每次處遇需記載日期及時間，並呈現於紀錄中。2.轉介或評估問題應條列之方式陳

2、述。三、保密1.需注意紀錄之保密原則。2.依社工師法及心理師法之規定，個案紀錄保存至少十年。四、注意事項：1.會談完成之後，最好能夠馬上完成紀錄，以避免時間過久而忘記內容，致記錄不確實。貳、撰寫個案紀錄的格式（建議使用之格式）SOAP格式（S：主述、O：觀察、A：評估、P：計畫）或SAP格式S（subjective）主述：案主對自己問題的主觀看法，如問題為何、哪些因素造成此問題、案主對問題的主觀界定、對問題的目標與想法、問題對生活中之影響、自認為迫切的問題等。O（objective）觀察：專輔人員對案主觀察到的客觀事實資料，包括外觀觀察

3、（外表、非語言）、情感表達、生心理狀態、人際問題等，以及生理測驗結果、醫療紀錄等。A（assessment）評估：專輔人員對案主問題本質的探討並分析其行為原因與真正問題所在。最好能以理論為基礎進行對案主問題的分析。P（plan）處遇計畫：根據評估來擬定解決案主問題的方法與步驟。參、撰寫個案紀錄的內容一、個案基本資料（含家系圖）1.詳細寫明個案姓名、年齡、系級、電話、聯絡地址、重要關係人姓名、電話、地址。2.家系圖：畫出原生家庭同住者家系圖，並標明性別、年齡、職業、教育程度、婚姻狀況及相關資源。案二姐，15y，國三案主，14y國二案大姐，

4、16y，高三案祖父案母，居桃園，早餐店案姑姑，xx國中輔導組長同學男友導師後續有待引進資源系統原有生態系統精神醫療大專志工：表女性案主：表男性案主：表女性：表男性：表女性死亡：表男性死亡：表性別未知：（實線）表存在婚姻關係或血緣關係：表雙胞胎：（虛線）表同居或領養關係：表離婚或分居二、個案來源：1.用以瞭解案主的求助過程：本人自行求助、親友或關係人介紹、轉介等，以為往後工作之參考。2.含主動求助、轉介（寫明轉介者姓名、與個案關係、聯絡方式）三、個案之問題需求及內容：紀錄案主之主要問題、問題史、個人史、家庭背景及對問題之看法等初級資料。（

5、一）家庭狀況與環境因素1.家庭成員（含成員基本資料、特質）2.家庭關係3.家庭社經狀況（家庭收入、經濟狀況）4.重大家庭事件5.案主在家庭中的資源－對案主的期望6.家庭以外的重要關係，及其給案主的資源及對案主的期待。7.重要的鄰里或社區因素，及其給案主的資源及對案主的期待。（二）案主需求與問題1.案主需求（一般性）（1）人類發展上的基本需求：①生理、認知及社會心理發展階段。②在先前發展階段中基本需求的滿足情形。③現階段的需求（從目前生心理發展階段需求及先前發展階段的不足中評估）（2）源自於多元差異文化所產生的需求：何種主要的社會因素、態

6、度、文化團體……，如何影響個體多元差異族群的發展階段？而在這樣的多元因素環境影響下，案主的特殊需求為何？（3）源自環境期待下所產生的需求：①案主對家庭、同儕團體、工作、組織及社區的責任。②其他環境對案主的期待，及案主面對這些期待的態度。③案主的期待及責任是具有現實感的嗎？④案主源自於這些期待及責任而產生的需求。（4）案主需求與其請求協助間的關係：①案主在請求協助前已經承擔哪些的責任？②案主對於協助的特殊需求為何？③哪些因素是案主滿足這些需求的障礙？2.案主之問題及其對問題之看法：以記錄案主對問題之陳述，包括案主對問題本身的描述、對形成原

7、因之解釋、對主、次要問題之排列及對問題解決方法之期待等詳細資料。四、評估（一）處遇前的評估：記載社專任專業輔導人員對案主問題之所在及成因之分析，解決問題之阻力、助力之描述，案主家庭之環境生態之建構等。1.系統整合取向◎評估指標　項目個人系統家庭系統學校系統同儕團體評估焦點Ø個人資源(優勢、阻助力)Ø生理、認知及行為及情緒的評估Ø與外在之關係Ø生命藍圖/未來視野Ø校內外對同儕的觀感(詮釋)Ø成長史(有影響力的事件)Ø現況滿意度Ø問題解決能力及發展適應Ø需求的界定(表面與內在)Ø連結同儕的原因與同儕樣貌Ø溝通方式(人際、家庭關係)Ø家庭動力

8、(規則、氣氛、溝通、環境、結盟)Ø如何界定問題、期待及對外界介入之期待為何?Ø家庭史(重大事件)Ø資源運用狀況Ø家庭功能（管教方式）Ø界定個案Ø手足關係(對彼此的看法)Ø權力結構(有power的人是誰?)Ø