腹腔镜保留神经的解剖性广泛子宫切除术的关键技术课件

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1、腹腔镜保留神经的解剖性广泛子宫切除术梁志清第三军医大学西南医院妇产科http://www.swog.org.cnzhi.lzliang@gmail.com13320332902盆腔自主神经的解剖——引入保留神经手术的概念交感神经系统上腹下丛腹下神经丛副交感神经系统下腹下丛盆丛脏支手术中保留神经：最早由日本人提出盆腔的神经走行腹下神经丛的走向保留神经的妇科手术——发展历程Okbayashi1961(laparotomy)Sakamoto1988(laparotomy)Wu1991(laparotomy)Hoeckel1998(laparotomy)Possover

2、1999(laparoscopicassistedvaginalroute)Maas,Trimbos2000(laparotomy)Kuwabara2000(laparotomy)Kato,Murakami,Yabuki2000-2003(laparotomy)Querleu2002(laparoscopicassistedvaginalroute)Raspagliesi2004(laparotomy)Sakuragi2005(laparotomy)Fujii2007(laparotomy)腹腔镜下根治性子宫切除Sakamoto1988东京方法在处理主韧带时注意：

3、血管神经用“Pean“钳分离后切断血管两组Group1:东京方法368个病人Group2:传统方法46个病人结果生存率相同Group1:保留一侧或两侧神经的患者有90%术后1月没有残余尿Group2:63%术后1月没有残余尿Possover的方法GynecolOncol1999,2003Ib1-IIa期保留内脏神经患者分为两组第一组28位患者：LAVRHtypeIII+NS第二组38位患者：LAVRHtypeIII直肠中动脉为手术的下限结果根治性手术每组宫旁切除的长度均相同，为4.5cm拔除尿管的时间第一组11.2天第二组21.4天(p=0.0007)Querle

4、uD的方法GynecolOncol2002Ia2-II期患者分为两组Grp1:LAVRH+NSGrp2:LAVRH结果复发没有差异术后尿潴留Grp1:10.4%Grp2:36%p=0.035远期的中重度泌尿系统症状Grp1:46%Grp2:47%•KatoT.etal.JpnJClinOncol2003-主韧带内没有内脏神经-膀胱子宫韧带切断后导致的问题•KuwabaraY.JObstetGynaecolRes2000膀胱子宫韧带电刺激术其后部和侧部的重要性保留腹下神经的重要性•SakuragiN.IntJGynecolCancer2005-完全保留神经-切断子宫

5、深静脉见下腹下丛Fujii技术GynecologicOncology2007子宫主韧带有T型神经板切断子宫深静脉见下腹下丛膀胱子宫颈韧带内有血管、神经束膀胱子宫颈韧带其后部和侧部的重要性完全保留神经阴道旁间隙的分离直肠旁间隙的分离膀胱旁间隙的分离直肠阴道间隙的分离膀胱阴道间隙的分离ParacervicalorParavaginalSpace腹腔镜间隙解剖法在保留神经中的关键技术我们的技术中华妇产科杂志2009子宫颈周围间隙ParavaginalspaceParavesicalspacePararectalspaceOkabayashipararectalspace

6、(10)hypogastricnerve,(11)firstgroupofparasympatheticnerve,(12)secondgroupofparasympatheticnerve,(13)thirdgroupofparasympatheticnerve,(14)inferiorhypogastricplexus子宫颈周围间隙paravaginalspaceparavaginalspacepararectalspaceparaveiscalspace子宫颈周围的血管腹下神经的游离hypogastricnervepararectalspace腹下神经丛及分

7、支走行手术的适应症及选择子宫颈癌和阴道及子宫颈残端癌Ia2-IIa期子宫内膜癌IIa期以内需要行广泛子宫切除术的病例保留生育功能的早期子宫颈癌Ib2期以前需要行根治性子宫颈切除术的病例结果术中注意点骶前神经丛的主干位于腹主动脉及骶骨岬前面,并偏向正中矢状线的左侧,因此切开腹膜后、通过锐性分离做血管周围淋巴结的清扫,使骶前神经丛丛免受损伤。在切除宫骶韧带前,将阔韧带后叶,输尿管上下附着在宫骶韧带外侧的一层结缔组织纤维向盆壁方向分离，辨认清楚腹下神经子宫颈旁要游离出子宫颈深静脉，将主韧带上方,内侧及下方的纵行纤维推向盆壁。游离阴道旁间隙，保留膀胱下静脉及其伴行的下腹下

8、神经丛的膀