脆性糖尿病的临床诊治

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1、脆性糖尿病（brittlediabetes）的临床诊治——兼谈基础胰岛素的临床应用六安市四院内分泌科项兴成血糖波动与糖尿病并发症的关系血糖波动是指一天内从最低血糖值到最高血糖值的变化。国外进行的一项基础研究：观察“正常血糖和高血糖交替”对人脐静脉内皮细胞凋亡的影响，对照组是“单纯高血糖”组，结果发现，“血糖波动组”对血管内皮细胞的损伤比“单纯高血糖”组更严重，这是因为组织细胞对于稳定的高血糖环境应经具有了一定的适应能力，而当细胞处于显著波动的高糖环境时，由于适应能力的欠缺，加速了内皮细胞的损伤和凋亡。随后的临床研究也发

2、现，频繁发生的低血糖及高血糖（血糖波动）能够加速动脉硬化，增加糖尿病人心血管事件的发生率和死亡率。血糖HbA1c6.5%HbA1c6.5%时间DelPratoS.1999PatientAPatientB相同水平HbA1c,不同全天血糖谱风平浪静型惊涛骇浪型平稳降糖，限制漂移血糖糖尿病患者生存率与血糖波动相关MMuggeo,GZoppini,etal.DiabetesCare2000;23:45-50.血糖波动性对死亡率的影响大于单纯高血糖血糖变异是心血管事件病死率的预测因子血糖显著波动比持续高血糖危害更大稳定高血糖使机

3、体调节机制产生适应血糖波动使机体调节机制疲劳衰竭血糖波动高峰值及时程通过氧化应激导致血管急性损害；升高HbA1c和AGE（）持久损害血管，共同导致动脉硬化1次严重低血糖抵消一生血糖维持正常带来的益处，阻止治疗达标控制高血糖应当“质与量”并重糖尿病慢性并发症的发生与发展不仅与整体血糖水平的升高密切相关，而且与血糖波动性也有密切关系。基础研究证实：血糖显著波动，能够增加氧化应激反应，损伤血管内皮细胞，加速动脉硬化的发生与发展。不仅如此，血糖大幅度波动，还容易导致频发低血糖，引起交感神经过度兴奋，从而增加心脑血管疾病的发生率

4、及死亡率。简言之，与稳定高血糖相比，大幅度血糖波动的危害更甚。因此，对糖尿病人应强调“精细降糖，平稳达标”，它包含两层含义，一是对血糖总体水平（HBA1c）的控制，二是对血糖波动性的控制。不可片面强调对血糖的严格控制，而忽视对血糖平稳的要求。维持血糖平稳的机制正常人的血糖并非固定不变（比如进食前后就会产生一定的血糖波动），但仅限于在较小的范围内波动，这种血糖浓度的相对稳定性，主要有赖于机体具有十分完善而精细的神经内分泌调节系统，是体内降糖激素（主要指胰岛素）和升糖激素（包括胰高血糖素、肾上腺激素、去甲肾上腺激素等多种激

5、素）平衡调节的结果。DM患者由于血糖调节机制受损，血糖波动明显增强，对人体的伤害亦相应增加。DM患者的血糖波动主要由餐后高血糖形成的“峰”和治疗后血糖低点形成的“谷”两部分组成。“脆性糖尿病”的概念“脆性”的含义是指病情极不稳定，血糖忽高忽低，难以控制。“脆性糖尿病”又称“不稳定型糖尿病”，是指病情极不稳定、血糖波动范围大且难以控制的糖尿病。以往大多将“脆性糖尿病”归于1型糖尿病，而事实上，“脆性糖尿病”也可见于某些胰岛功能近乎衰竭的晚期2型糖尿病患者，它具有血糖昼夜波动大，病情极不稳定、不易控制，容易发生酮症酸中毒和

6、低血糖两极分化现象的特点。“脆性糖尿病”不是糖尿病的一个新类型，而是根据期临床特点来命名的。脆性糖尿病的临床表现临床上，脆性糖尿病主要呈现三大特点：1）脆性糖尿病约占1型糖尿病病人的5%，这种病人大多比较消瘦、营养不良，胰岛功能极差或完全衰竭；2）患者病情极不稳定，即便是在饮食量、运动量和胰岛素剂量不变的情况下，血糖也会出现没有缘由的显著波动，特别容易发生低血糖、酮症酸中毒、甚至昏迷；3）与一般糖尿病人不同，这种病人对胰岛素注射剂量的调节十分敏感。当血糖升高时，稍稍增加一点胰岛素注射剂量（例如2个单位）就发生低血糖，而

7、血糖下降时，稍稍减少一点胰岛素剂量，血糖又明显升高，因此，治疗难度甚大。脆性糖尿病的诊断目前尚无统一标准。《实用内分泌学》第2版中提出的标准：在连续数月保持进食量、运动量及胰岛素用法及用量恒定的情况下，仍出现以下情况：1、非同日空腹血糖（FPG）波动5.55mmol/L（100mg/dl）以上2、日内血糖变动幅度达11.1mmol/L（200mg/dl）以上，无明确诱因（须除外Somogyi效应及黎明现象）3、每日尿糖排出3.0克以上4、不能预期的低血糖发作5、频繁出现尿酮体阳性脆性糖尿病的可能机理目前认为主要是由于病

8、人胰岛功能完全衰竭致使内源性胰岛素极度匮乏，另外，病人往往同时伴随胰腺α细胞功能（即分泌胰高血糖素的能力）降低，如此以来，病人的血糖调控完全依赖于外源性胰岛素，而不受自身血糖浓度的反馈调节。由于外源性胰岛素在药代动力学上（主要指药物吸收、分布、作用高峰以及代谢清除等等）与生理性胰岛素分泌有明显差别，加之患者自身缺乏有效的辅助调节功