危重病营养支持课件

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1、危重病的营养支持危重病人可因高代谢状态导致严重的营养代谢障碍和免疫衰竭,从而易发生难以控制的感染和不可逆的细胞功能损害,甚至导致病人的死亡。因此，营养支持在临床治疗中日趋重要,己成为危重病人极为重要的治疗措施之一。营养支持的目的并不是单纯地提供营养，更重要的是使细胞获得所需的营养底物进行正常或近似正常的代谢，以维持其基本功能，保持或改善组织、器官的功能及结构，改善包含免疫功能在内的各种生理功能，达到利于患者康复的目的。危重病人的代谢改变危重病人因神经内分泌反应而表现出高代谢状态。1.蛋白质分解增加：较正常增加40%～50%,尤其是骨骼肌,其降解率提高到68%～113%。

2、2.糖异生增加：体内的糖量较正常增加，但糖利用受限。3.脂肪氧化的速度增加：可达正常速度的200%。危重病人的代谢改变使分解代谢明显高于合成代谢,能量消耗增加。危重病人的代谢改变为营养支持提供了基础条件。营养状态的评价(一)人体测量包括体重变化、肌肉和脂肪储备量的测量等。1．体重体重是反映营养状态的重要指标。2．上臂周径、上臂肌肉周径和三头肌皮皱厚度骨骼肌及体脂的含量能反映体内蛋白质和脂肪的储备情况，营养不良时会有相应的变化。(二)内脏蛋白测定内脏蛋白主要是指血浆中的一些蛋白质的水平，其中主要是血浆白蛋白、转铁蛋白、甲状腺结合前白蛋白和纤维连接蛋白等。内脏蛋白水平能反映

3、机体的营养情况，是临床常用的营养评价指标。1．白蛋白(ALB)临床上很常用。半衰期较长(20天)，较难反映短期内的营养变化。血浆白蛋白浓度低于35g／L提示有营养不良，浓度越低，营养情况越差。2．转铁蛋白(TFN)半衰期为8天，反映营养状况比较敏感。正常值为2.5～3.0g/L轻度营养不良1.5～1.75g/L中度营养不良1.0～1.5g/L重度营养不良<1.0g/L。TFN值的影响因素是热量摄入不足和缺铁。3．甲状腺结合前白蛋白(TBPA)半衰期仅2天，因此能及时反映营养状态的变化。正常值为26～75mg／L。4．纤维连接蛋白(fibroneetin)半衰期为20h。

4、营养不良时其血浓度也随之下降。(三)氮平衡是反映蛋白质的摄人量与体内的蛋白质分解量之间的平衡状态。计算氮平衡的基本方法是：①入氮量：静脉输入的氨基酸溶液的含氮量；②出氮量：24h尿中尿素氮含量；③其他出氮量：尿中其他含氮物质及经皮肤、粪便丢失的氮。常以每天排出3g计。④氮平衡的公式为：氮平衡(g)=入氮量(g)—[24h尿中尿素氮(g)+3(g)]当有蛋白质异常丢失时，例如大面积烧伤、肠瘘等，氮平衡则很难准确测定。营养支持的方法分为肠内与肠外两大类。肠内营养(enteralnutrition,EN)可以经口服，也可以经胃造口、鼻胃管、空肠造口等途径。肠外营养(paren

5、teralnutrition，PN)完全肠外营养(totalparenteralnutrition,TPN)病人所需要的全部能量与氮量从胃肠外供给，也含有供给病人全部营养素之意。一、肠外营养(parenteralnutrition，PN)肠外营养凡不能或不宜经口摄食超过5－7天的病人，都是PN的适应症。PN主要指静脉营养，如病人所需的营养物质全经肠外供给，则称全肠外营养(totalparenteralnutrition,TPN)。1.胃肠道梗阻2.消化道瘘3.胃肠道吸收功能障碍4.大剂量放疗化疗或骨髓移植病人5.急性坏死性胰腺炎6.严重营养不良伴胃肠功能障碍7.严重的分

6、解代谢状态8.神经性厌食（一）肠外营养适应症肠外营养1.严重代谢紊乱需要控制或纠正者；2.病人的胃肠道功能正常或可适应EN者；3.预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。（二）肠外营养禁忌症肠外营养1.葡萄糖：葡萄糖是PN的主要能源物质。用于PN的葡萄糖溶液往往是高浓度的（25%及50%），渗透压高，对静脉壁的刺激很大，不适合经周围静脉输注。（三）肠外营养制剂肠外营养机体利用葡萄糖的能力有限，为4－6mg/kg·min，过量或过快输入可能导致高血糖、糖尿，甚至高渗性昏迷。此外，应激时机体利用葡萄糖的能力下降，多余的糖将转化为脂肪而沉积在器官内，例如肝脂肪浸

7、润。肠外营养2.脂肪乳剂：是PN的另一重要能源。可供给较高的热量。有10%、20%、30%的脂肪乳剂。脂肪乳剂代谢不依赖胰岛素，因而被作为能量底物替代部分葡萄糖，特别是适用于那些不能耐受葡萄糖的应激病人。一般脂肪乳剂的用量可占非蛋白质能量的30%－50%，即成年人以1－3g/kg·d为宜。肠外营养脂肪乳剂可按其脂肪酸碳链长度分为长链甘油三酯（LCT）及中链甘油三酯（MCT）两种。LCT内包含人体必需脂肪酸（EFA），临床上应用很普遍。MCT在体内代谢比LCT快，代谢过程不依赖肉毒碱，不沉积在器官内形成脂肪组织。但MCT内不含必需脂肪酸，需