病例讨论-郑金妹

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1、病案讨论福州市第二医院急诊内科2012/5/7一、一般情况患者郑金妹，女，30岁，汉族,以“ 畏冷、发热伴咳嗽2天。 ”为主诉，于2012-04-21 12:00入院。入院查体:体温: 39.8℃脉搏: 86次/分 呼吸: 20次/分 血压: 121/71mmHg。缘于入院前2天因受凉后出现畏冷、发热，同时伴有咳嗽，偶有痰，量少，质粘，不易咳出，无头晕、头痛，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹胀，无咯血、气促，无尿频、尿急、尿痛，遂就诊于当地诊所，测体温39.9℃，给予对症治疗（具体不详）后，症状未见明显缓解。神清，营养良好，正常面容，呼吸平稳，皮肤粘膜色泽正常，未见皮疹、黄染、出血点，未见肝掌、蜘

2、蛛痣。浅表淋巴结未及肿大。结膜无充血，巩膜无黄染，双侧扁桃体无肿大，咽无充血。颈软，甲状腺无肿大。胸骨无压痛，双呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心率86次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛。未扪及包块。肝脾肋下未触及。各输尿管压痛点无压痛。肝、肾区无叩击痛，肠鸣音正常。双下肢无浮肿，神经系统检查：四肢肌力、肌张力正常，腱反射存在，病理征未引出。二、辅助检查体温波动-热型分析曲线对乙酰氨基酚地塞米松对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚地塞米松地塞米松血常规，凝血象图表相关性分析地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松对照分析血常规化验单2012/4/21：WBC8*10^9/L，PL

3、T90*10^9/L2012/4/22：WBC9*10^9/L，PLT30*10^9/L2012/4/22复查：WBC6*10^9/L，PLT29*10^9/L2012/4/23：WBC9.9*10^9/L，PLT66*10^9/L2012/4/24：WBC13.2*10^9/L，PLT91*10^9/L2012/4/25：WBC13.7*10^9/L，PLT116*10^9/L2012/4/26：WBC11.2*10^9/L，PLT150*10^9/L2012/4/28：WBC10.9*10^9/L，PLT216*10^9/L2012/5/2：WBC8.5*10^9/L，PLT264*1

4、0^9/L中性粒细胞比值增高凝血象化验单尿、粪常规：未见明显异常肺部CT肺部CT报告描述：左肺及右肺下叶前基底段可见少许小斑片状阴影，边缘模糊，气管及支气管通畅，纵隔内未见明显肿大淋巴结影，双侧胸腔后壁弧形液体影。提示：肺部炎症；双侧胸腔积液。肝、胆、胰、脾、门脉彩超超声提示：1.胆囊壁增厚；2.脾轻度肿大。请结合临床（急诊检查，建议必要时复查）流行病学检查乙肝两对半：未见明显异常血清结核抗体IgG：阴性肥达氏反应：抗H<1:160，抗O<1:80抗甲型副伤寒HA<1:80抗乙型副伤寒HB<1:80抗丙型副伤寒HC<1:80钩端螺旋体、恙虫病（外送）：阴性流行性出血热（外送）：阳性生化检查

5、临检报告心电图三、讨论发热待查的诊疗思路谢谢