化疗相关性呕吐的分类分级及急性呕吐的处理原则

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1、化疗相关性呕吐的分类、分级及急性呕吐的处理原则上海交通大学附属第一人民医院上海交通大学胰腺癌诊治中心上海市胰腺疾病重点实验室王理伟提高缓解率恶性肿瘤治疗目标延长生存期延长DFS根治提高生活质量提高病人生活质量在肿瘤治疗中占据越来越重要的地位肿瘤治疗相关性呕吐——伴随肿瘤治疗过程中发生的恶心呕吐部分或完全性肠梗阻前庭功能障碍脑转移电解质紊乱:高钙血症,高血糖症,低钠血症尿毒症其他伴随治疗，如阿片类化疗药物（如长春新碱）导致胃肌轻瘫精神生理学的因素，如焦虑导致呕吐的因素：CINV（Chemotherapy-inducedNauseaandVomiting)化疗相关性恶心呕吐RINV（

2、Radiation-InducedNauseaandVomiting）放疗相关性恶心呕吐导致呕吐的因素：肿瘤治疗相关性呕吐——伴随肿瘤治疗过程中发生的恶心呕吐肿瘤治疗相关呕吐对病人生活质量和抗肿瘤治疗的影响轻微：不适感严重：脱水、电解质紊乱、营养不良、胃肠道粘膜撕裂出血治疗依从性降低治疗贻误中止有效治疗CINV分类急性呕吐化疗后24h内发生延迟性呕吐化疗后>24hor更长时间预期性呕吐曾有CINV经历，化疗前、中、后发生暴发性呕吐预防处理后发生难治性呕吐CINV预防、解救治疗失败*预期性呕吐Anticipatory急性呕吐Acute迟发性呕吐Delayed化疗24hours具有

3、中高度催吐反应的化疗引起的恶心呕吐反应至少持续3天爆发性呕吐：即使进行了预防性止吐处理但仍出现的呕吐，并需要进行“解救性治疗”难治性呕吐：CINV预防和解救措施失败呕吐发生的解剖学机制外周通路：迷走神经传入纤维、交感神经节、舌咽神经等催吐化学感受区(Chemoreceptortriggerzone，CTZ)：位于延髓第四脑室两侧，血脑屏障之外前庭机制高级皮层中枢的刺激呕吐中枢（TC）：位于延髓网状结构的侧面直接调节,控制呕吐的发生呕吐相关受体及其体内分布5HT3受体——迷走神经传入纤维、CTZ、孤束核神经激肽(neurokinin,NK)受体——胃肠道、CTZ、孤束核(P物质作用

4、点位于中枢)多巴胺受体——胃肠道、CTZ、孤束核神经递质与呕吐类型5HT急性CINV,RINVP物质急性、延迟性CINV炎症因子延迟性CINV多巴胺急性CINV呕吐发生的病理生理学AdaptedfromJAMA2007;298(10):1196-1207ChemoreceptorTriggerZoneVomitingCenterCortexVestibularSystemPeripheralPathways迷走神经Intracerebralprojections前庭神经核MechanicaltretchGImucosalinjurychemotherapyMotionLabyri

5、nthdisordersSensoryinputAnxiety、fearmemoryD25HT3NK15HT3Chemo-receptorsAChH1AChH15HT3ChemotherapyCINV发生的危险因素化疗药物致吐性：高致吐性化疗药物病史：既往化疗时发生过呕吐电解质紊乱晕动病病史焦虑个人因素:年龄<50岁无乙醇摄入史孕期呕吐史女性化疗药物的致吐风险HIGH高度致吐风险>90%MODERATE中度致吐风险30-90%LOW轻度致吐风险10-30%MINIMAL轻微致吐风险<10%蒽环类+环磷酰胺(AC/EC)环磷酰胺>1500mg/m2顺铂≥50mg/m2蒽环类环磷酰胺

6、≤1500mg/m2异环磷酰胺顺铂<50mg/m2卡铂奥沙利铂>75mg/m2伊立替康紫杉醇多西他赛(iv&口服)白蛋白结合型紫杉醇吉西他滨5-Fu多柔比星脂质体培美曲塞VP-16西妥昔单抗赫赛汀(曲妥珠单抗)贝伐单抗吉非替尼索拉非尼希罗达(卡培他滨)2004年意大利佩鲁贾会议达成共识，先后被MASCC/NCCN/ASCO所采用HIGH(高度致吐风险,levels4-5)MODERATE(中度致吐风险,levels3)AC方案(蒽环类+环磷酰胺)顺铂≥50mg/m2环磷酰胺>1500mg/m2卡莫司汀>250mg/m2六甲蜜胺氮烯咪胺氮芥丙卡巴肼(口服)链脲霉素顺铂<50mg/m

7、2卡铂奥沙利铂>75mg/m2伊立替康长春瑞滨(口服)阿霉素表阿霉素环磷酰胺≤1500mg/m2环磷酰胺(口服)异环磷酰胺白消安>4mg/d阿糖胞苷>1g/m2阿扎胞苷白介素-2>12-15万U/m2三氧化二砷苯达莫司汀柔红霉素洛莫司汀卡莫司汀≤250mg/m2Vp-16(口服)伊达比星伊马替尼(口服)放线菌素D美法仑>50mg/m2甲氨蝶呤250-1000mg/m2替莫唑胺(口服)氨磷汀>300mg/m2LOW(轻度致吐风险,levels2)MINIMAL(轻微致吐风险,lev