心房颤动的药物预防和治疗最新课件

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1、心房颤动的预防和治疗山东省立医院心内科朱兴雷教授心房颤动的发生率成人：0.5%—0.9%55-59岁：0.5%60-69岁：1.8%70-79岁：4.8%80-89岁：8.8%心房颤动对心功能的不利影响2.1心房心室收缩不协调正常心房收缩，左心室舒张，二尖瓣开放，血液自左房进入左室。心房颤动时，心房失去排血时辅助泵功能，心排血量下降。2.2心室率太快心动周期中，收缩期较恒定，心室率快时舒张期明显缩短，左室舒张末不能完全充盈，心排血量下降20-30%2.3二尖瓣返流由于房颤时，心室率极不规则，可致MR心房颤动的不良结果3.1左心房压力

2、升高（尤其是二尖瓣狭窄时），左心室舒张末压升高。肺瘀血左心衰竭周围静脉瘀血右心衰竭3.2血压下降（心排血量下降）引起患者头晕、乏力、烦躁，有冠心病人可发生心绞痛，运动耐量下降。3.3心悸或其他症状心律极不规则，心率增快。25%患者阵发性Af多尿。3.4左心房血栓形成机会增加风心病患者25%有血栓，死于栓塞占20-25%。心房颤动的分类4.1阵发性或持续性心房颤动4.2急性或慢性心房颤动：新发性或较长时间的心房颤动。4.3孤立性心房颤动：无器质性心脏病证据。2003年最新临床分类和命名（ESC/NASPE)a.初发性心房颤动：可复发或

3、不复发，有症状或无症状。b.阵发性心房颤动：持续时间小于7天，能自行终止，反复发作。c.持续性心房颤动：持续时间大于7天，反复发作。d.永久性心房颤动：不能终止，转复后又复发，固定的心律。心房颤动治疗的目标5.1控制心室率：休息时75次/分5.2转复为窦性心律5.3防止心房颤动复发，维持窦性心律5.4防止栓塞策略的选择6.1急性和阵发性心房颤动，心室率快，治疗目标是转复和维持窦性心律；6.2慢性持续性心房颤动，房颤稳定，不积极转复心律，主要目标是控制心室率，降低动脉栓塞的机会，包括以下几种情况。策略的选择—控制心室率A慢性房颤大于3

4、-6个月者B左房扩大，内径>4.5cmC中重度二尖瓣狭窄，MVA≤1.2cm2D中重度二尖瓣返流E缺血性心肌病左心室扩大，扩张型心肌病F未控制的甲亢患者G有明确病窦史的患者H其他器质性心脏病，病因难去除者心房颤动复律的益处7.1消除心慌乏力症状7.2改善心脏功能7.3提高左心室舒张期充盈量，提高心排血量7.4稳定的窦性心律符合生理需要7.5减低左心房血栓形成率心房颤动复律的选择8.1直流电复律优点：快速，安全复律成功率60-70%（50-250J）缺点：长期疗效差，一年内维持窦性心律者仅16-60%，其余房颤复发。电复律需使用镇静剂

5、或轻麻醉剂，患者对电有恐慌心理。房颤的药物复律8.2.1心律平作用：可抑制折返环路，减慢或阻断折返环路的某一支传导，并能轻度减慢心室率，Biancou报道，48小时内的房颤成功转复率71%（70-140mg+NS20mliv)8.2.2胺碘酮作用：延长心房肌、心室肌的有效不应期和动作电位，减慢房室传导。文献报道恢复窦性心律百分比达48-81%，剂量75-150mg+NS20mliv。胺碘酮有轻微负性肌力作用，在严重心衰患者慎用。若短期内转复Af不成功，也有减慢心室率的作用。房颤的药物复律（西地兰）作用：使迷走张力增高，明显减慢房室传

6、导，减慢心室率，有正性肌力作用。剂量：0.4mg+NS20mliv转复率30-60%。确切说法：洋地黄无增加复律的作用，一随机双盲安慰剂对照研究证实了上述说法。但目前西地兰仍是最重要的首选药物，理由主要是无负性肌力作用，明显减慢心室率，用药经验多，药物容易得到；心功能的改善促进复律。复律后维持窦性心律9.1Af多发的原因原发病无法去除，如风心病、冠心病、心肌病、甲亢等；另外，获得因素如劳累、饮酒、睡眠不佳、精神激动等；伴发新的疾病：感冒、糖尿病、甲低、电解质紊乱。9.2胺碘酮预防Af复发0.23次/日，第2周0.22次/日，第3周0

7、.21次/日9.3争议：长期使用胺碘酮带来的不良反应，甲亢，角膜微粒沉积，不经济，麻烦，值得吗？临床可供选择的方案：频繁复发（每月发作1-2次），长期使用胺碘酮值得。慢性持续性房颤的治疗10.1不主张转复心律10.2控制心室率：通过减少心房下传心室的激动减慢心室率，从而增加左心室充盈时间，增加心排血量。10.3地高辛：作用：⑴增加迷走神经张力，⑵抑制交感神经张力，⑶减慢房室传导速度地戈辛使安静时心室率明显减慢地戈辛不能控制运动所致的心室率加快低钾低镁血症增加地戈辛的毒性慢性持续性房颤的治疗10.4异搏定地尔硫卓作用：增加房室传导阻断

8、，降低心室率，轻微负性肌力作用。二者均能降低休息和运动时心室率；二者之一合并地戈辛使用，可以增加后者的毒性。合贝爽0.3mg/kg静脉推注（>72例患者），房颤心室率平均降低46次/min，起效时间5分钟，最大起效时间15分钟（见下页