胸痛的诊断与评估

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1、胸痛的评估及诊断汕头大学医学院附属肿瘤医院ICU郑泓斌www.themegallery.comContents概论1胸痛的分类及常见病因2急性胸痛的评估及诊断3致命性胸痛一般处理流程4小结5www.themegallery.com概论胸痛是一种常见的临床症状，病因繁杂，涉及多个器官和系统，病情程度轻重不一，规范化的胸痛评估与诊断对早期识别胸痛病因、挽救生命、改善预后、合理使用医疗资源有重要意义。急性胸痛为主诉的患者占内科急诊患者的5%-20%，在三级医院里更是占了20%-30%；缺血性心脏病是胸痛患者的最主要致死原因，随访期间死亡人数的36%。

2、概论胸痛的定义胸痛是指位于胸前区的不适感，包括闷痛、针刺痛、烧灼、紧缩、压榨感，撕裂痛等，有时可放射至面颊及下颌部、咽颈部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表现为酸胀、麻木或沉重感等。部位及病因胸部的胸壁和胸腔内脏器以及膈肌、膈下部分脏器在炎症、缺血、外伤、肿瘤、机械压迫、理化刺激等因素的作用下，都可以引起胸痛这种主观感觉。www.themegallery.com分类及病因胸痛的病因涵盖多个系统，从急诊处理和临床实用角度，可将胸痛分为致命性胸痛和非致命性胸痛两大类胸痛的分类与常见病因分类病因致命性胸痛心源性急性冠状动脉综合征，主动脉夹层，心脏压塞，

3、心脏挤压伤非心源性急性肺栓塞，张力性气胸非致命性胸痛心源性稳定性心绞痛、急性心包炎、心肌炎、肥厚性梗阻型心肌病应激性心肌病、主动脉疾病、二尖瓣脱垂等非心源性胸壁疾病肋软骨炎、肋间神经炎、带状疱疹、急性皮炎、皮下蜂窝织炎肌炎、肋骨骨折、血液系统疾病所致骨痛、肿瘤骨转移等呼吸系统肺动脉高压、胸膜炎、气胸、肺炎、气管-支气管炎、胸膜及肺肿瘤消化系统胃食管反流病、食管裂孔疝、胰腺炎、胆囊炎、消化性溃疡和穿孔等心理精神原性抑郁症、焦虑症、惊恐障碍等www.themegallery.com胸痛的评估及处理流程胸痛的危险性评估及处理流程1.临床思维？2.处理

4、原则？3.处理流程？www.themegallery.comwww.themegallery.com胸痛的评估及处理流程1.先救人，后治病。2.排查最危急的“致命性胸痛”。对各个“危急”症状、体征，实验室检查结果及其相应疾病一定程度的掌握，包括诊断及鉴别诊断。在形成一定的临床思维基础上，遵循对危急重症的处理原则，总结出面对危急情况时“急而不乱”的处理流程。临床思维处理原则处理流程常见致命性胸痛病因、诊断及基本处理常见致命性胸痛病因1.急性冠脉综合征ACS；2.肺血栓栓塞症PTE；3.主动脉夹层AD；4.张力性气胸www.themegallery

5、.com急性冠状动脉综合征ACS1.ST段抬高型心梗(STEMl)；2.非ST段抬高型心梗(NSTEMI)；3.不稳定性心绞痛(UA)。后两者统称非ST段抬高ACS，在病理生理及治疗上与ST段抬高ACS存在不同。www.themegallery.comwww.themegallery.com心肌梗死缺血引起的任何大小的心肌坏死，均为心肌梗死。（2012年心肌梗死全球统一定义）冠心病是心肌梗死的最常见病因，但不是唯一病因----病因治疗。www.themegallery.com典型缺血症状胸痛：胸骨后压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感等；可伴有发热、恶

6、心、呕吐、大汗、呼吸困难等表现a.可有放射痛b.相对稳定性心绞痛，活动阈值下降或静息下发作（诱因），胸痛持续时间长、程度重，时间常>20-30min，休息或含服硝酸甘油无效；心律失常：多见，尤其快速性室性心律失常，房室传导阻滞；心力衰竭：主要是急性左心衰，严重者可发生急性肺水肿。低血压和休克：休克约20%，主要为心肌广泛坏死＞40%，心排血量急剧下降。右心室梗死时可出现左心充盈下降导致梗阻性休克。www.themegallery.com辅助检查：心电图---特异性69%，敏感性81%是早期快速识别ACS的重要工具，标准18导联心电图有助于识别心

7、肌缺血部位。www.themegallery.comwww.themegallery.comST段抬高型心肌梗死典型心电图动态演变典型STEMI的心电图特点：1.除V2、V3导联外，2个或以上连续导联ST段弓背向上抬高>0.1mV；2.V2、V3导联ST段，女性抬高≥0.15mV，≥40岁男性抬高≥0.2mV，<40岁男性抬高≥0.25mV。www.themegallery.com典型NST-ACS的心电图特点：同基线心电图比较，至少2个相邻导联ST段压低≥0.05mV或者T波改变，并呈动态变化。www.themegallery.com新发的左

8、束支传导阻滞也提示STEMI；心电图表现为缺血相关导联的T波高耸提示为AMI超急性期，病理性Q波，不典型ST段改变等。部分患者可出现心电图正常表现或无