胸痛的诊断流程急性胸痛的诊治流程和风险评估

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1、胸痛的诊断流程急性胸痛的诊治流程和风险评估胸痛的诊断流程急性胸痛的诊治流稈和风险评估北京大学第三医院急诊科郑亚安具体做法诊治过稈要把握两个原则首先判断病情严重性1.要快速排除最危险、最紧急的疾病:生命体征不稳定的病人急性心肌梗塞、急性肺栓塞、主动脉夹层、立即进入抢救程序立即进入抢救程序，，尽快稳尽快稳定生定生命体征命体征生命体征稳定的病人2.不能明确诊断的病人常规留观严防出院后猝死事件首先获取病史和体征进行有针对性的辅助检查尽早开始有针对性的治疗InitialChestInitialChestPainPainSymptomsSuggestiveo

2、fACSEEvvaluationaluationACS胸痛典型症状PossibleACSDefiniteACS1•诱发因素:劳力、寒冷、紧张、激动、饱食?ECG;NoSTtSTt2•部位范围:胸骨后、胸骨左缘、心前区Normalbiomarkers可放射/累及其他部位ST-TA's,UseMIObservObservee;;rrepeatepeatECG,ECG,chestchestpainpain,GuidelinesGuidelinesmarkersat4-8hrs3•疼痛性质：钝痛或不适、压迫、紧缩、憋闷tmarkers4•持续时间：由轻渐

3、重、10-20妙达峰Norecurrentpain;Recurrentpain;?follow-upstudies+follow-upstudies持续数分钟10-15分Stresstest;VLV5.缓解方式:含服硝酸油l-5min+testfunctionifischemia或停止诱发活动数分钟Admit,UseAcute?test:outptfollow-upIschemiaPathwayNSTEMl/UA短期内死亡和非致命性MI的风险TIMIRiskScoreForUA/NSTEMICStatisticO.65x2trendP.001危险

4、度病史胸痛特点临床发现ECG心脏标志物50高危组48小时持续20min肺水肿静息痛伴一TNT、TNI或40.940内缺血的静息痛新出现或加重过性ST改变CK-MB升高26.230症状进的二尖瓣反流0.5mmTNT0.11919.9920行性恶杂音新发或可疑新13.28.3104.7化S3或罗音发的束支传导阻滞0低血压持续性室速0/123456/7心动过速危险评分心动过缓人数%:4.317.332.029.313.03.4年龄75岁AntmanEM,etal.JAMA.2000;284:835-442NSTEMI/UA短期内死亡和非致命性MI的风险

5、NSTEMI/UA短期内死亡和非致命性MI的风险危险度病史胸痛特点临床发现ECG心脏标志物危险度病史胸痛特点临床发现ECG心脏标志物中危组心梗静息痛20min年龄70岁T波改变TNT、TNT低危组心绞痛频率、程度正常或无变化正常外周血管病目前己缓解病理性Q波CK-MB轻度持续时间延长脑血管病脑血管病休息或含服休息或含服多导联多导联STST压压升高升高((00..0101低诱低活动水平可诱发CABG硝酸甘油胸低1mmTNT0.1心绞痛应用阿司匹林痛可缓解2周前至2个月内新夜间心绞痛发的心绞痛近2周内新发或恶化的CCS111或IV级心绞痛STEMI的

6、TIMI评分与30天病死率STEMI的TIMI危险评分病史分值年龄275岁365~74岁21糖尿病或高血压或心绞痛检查收缩收缩压＜100mmHg3心率＞100次/分2KillipII~IV2体重＜67kg1前壁ST段抬高或左束支传导1阻滞距离就诊时间＞4h1危险评分二总分值（0〜14分）Morrow,etal.circulationl,2000;121:1031-7死亡再梗再血血管化治疗%GRACERiskScoreACSGRACE评分与6个月死亡率年龄岁心率次/分40070040?498170?89750?593619071091360?6

7、955110?1492370?7973150?199362809120046收缩压收缩压gmmHg肌酉千肌酉千gmg//dL80630.0?0.392180?99580.4?0.795100?119470.8?1.198120?139371.2?1.5911140?159261.6?1.9914160?199110.2?3.99232000431Killip分级其它ClassI0入院时心脏骤停：43ClassII21心脏标志物升高：15EagleKA,LimMJ,DabbousOH,etal.internationalregistry.JAMA.

8、2004;291:2727?33ClassIII43ST段改变：30ClassIV64PE的诊断流程PE胸痛症状1・呼吸困难为最主要、最