胸痛规范化评估与诊断

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1、胸痛规范化评估与诊断---2014年中国专家共识山医大二院急诊科卢彩兰产生背景院前急救医疗系统急诊科心血管内科呼吸科消化科检验科影像科……共识内容1.流行病学2.胸痛的分类与常见病因3.胸痛的临床表现与危险性评估4.实验室与无创辅助检查1.流行病学2.胸痛的分类与常见病因3.胸痛的临床表现与危险性评估4.实验室与无创辅助检查流行病学胸痛是一种常见的临床症状，病因繁杂，涉及多个器官和系统，病情程度轻重不一。研究显示，人群中约20%-40%的个体一生中有过胸痛主诉，年发生率约为15.5%。胸痛症状随年龄增加而增长，老年人群中高发，以男性为著。北京地区

2、的一个横断面研究显示，胸痛患者占急诊就诊患者的4.7%。定义胸痛是指位于胸前区的不适感；性质：闷痛、针刺痛、烧灼、紧缩、压榨感等；有时可放射至面颊及下颌部、咽颈部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表现为酸胀、麻木或沉重感等。共识内容1.流行病学2.胸痛的分类与常见病因3.胸痛的临床表现与危险性评估4.实验室与无创辅助检查1.流行病学2.胸痛的分类与常见病因3.胸痛的临床表现与危险性评估4.实验室与无创辅助检查胸痛的分类与常见病因共识内容1.流行病学2.胸痛的分类与常见病因3.胸痛的临床表现与危险性评估4.实验室与无创辅助检查1.流行病学2.胸痛的分类

3、与常见病因3.胸痛的临床表现与危险性评估4.实验室与无创辅助检查异常神志模糊和（或）意识丧失、面色苍白、大汗及四肢厥冷、低血压[血压<90/60mmHg、呼吸急促或困难、低氧血症(SpO2<90%)稳定详细的病史询问是病因诊断的基石。需要强调的是，临床医师面对每一例胸痛患者，均需优先排查致命性胸痛。生命体征胸痛的临床表现与危险性评估胸痛临床评估与诊断流程常见致命性胸痛急性冠脉综合征急性肺栓塞主动脉夹层急性冠脉综合征(acutecoronarysyndrome,ACS）是指不稳定的冠状动脉粥样斑块发生破裂或表面糜烂,继发完全或不完全闭塞性血栓形成、

4、血管痉挛而引起的一系列急性严重的心肌缺血事件。非ST段抬高急性冠脉综合征UANSTEMISTEMINSTEACS心肌梗塞ST段抬高TroponinelevatedornotCK-MBorTroponin临床表现典型的心绞痛位于胸骨后，呈压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感等可放射至颈部、下颌、上腹部、肩部或左前臂一般持续2-10min，休息或含服硝酸甘油后3-5min内可缓解诱发因素包括劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪激动等。ACSACS临床表现UA胸痛诱因与性质同前述，但是患者活动耐量下降，或在静息下发作，胸痛持续时间延长，程度加重，发作频率增加。心肌梗死

5、的胸痛持续时间常>30min，硝酸甘油无法有效缓解，可伴有恶心、呕吐、大汗、呼吸困难等表现。老年、糖尿病等患者症状可不典型，临床中需仔细鉴别。ACS体征UA患者一般没有异常的临床体征，少数可出现心率变化，或由于乳头肌缺血出现心脏杂音。心肌梗死的患者也可无临床体征，部分患者可出现面色苍白、皮肤湿冷、发绀、颈静脉充盈怒张、低血压、奔马律、肺部啰音等。新出现的胸骨左缘收缩期杂音要高度警惕室间隔穿孔；部分患者可合并心律不齐，出现心动过缓、房室传导阻滞、心动过速，特别要警惕室性心动过速和心室颤动。ACS心电图心电图是早期快速识别ACS的重要工具，标准18导

6、联心电图有助于识别心肌缺血部位。典型NSTE-ACS的心电图特点为：-至少2个相邻导联ST段压低≥O.1mV或者T波改变，并呈动态变化。-原心电图T波倒置在症状发作时“伪正常化”也具有诊断意义。-初始心电图正常，不能除外NSTE-ACS，如胸痛持续不缓解时，需每间隔5-10min复查1次ECG。-变异型心绞痛可表现一过性的ST段抬高。ACS心电图典型STEMI心电图：-除V2、V3导联外，2个或以上连续导联J点后的ST段弓背向上抬高>0.1mV；-V2、V3导联ST段，女性抬高≥0.15mV，≥40岁男性抬高≥0.2mV，<40岁男性抬高≥0.2

7、5mV考虑诊断-aVR导联ST段抬高超过0.1mV，提示左主干或三支血管病变。-新发的左束支传导阻滞也提示STEMI；心电图表现为缺血相关导联的T波高耸提示为STEMI超极性期。既往合并束支传导阻滞的患者，对比发病前的心电图有重要的鉴别意义。ACS心肌损伤标志物心肌损伤标志物是鉴别和诊断患者ACS的重要检测手段肌钙蛋白(cardiactroponin，cTn)的2种亚型cTnl或cTnT是首选的标志物；肌酸激酶同工酶(CK-MB)对判断心肌坏死也有较好的特异性。CK-MB可用于判断再发心肌梗死。推荐对于无法早期确诊的胸痛患者在首次留取cTn标本后

8、，间隔4-6h复查以排除心肌梗死。必须强调，临床实践中不能因等待患者的心肌损伤标志物结果而延误早期治疗。ACS心肌损伤标志物ACS危险分