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时间:2018-03-18
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1、胸痛规范化评估与诊断中国专家共识胸痛是一种常见的临床症状,病因繁杂,涉及多个器官和系统,病情程度轻重不一,规范化的胸痛评估与诊断对早期识别胸痛病因、挽救生命、改善预后、合理使用医疗资源有重要意义。中华心血管病杂志编辑委员会邀请院前急救医疗系统、急诊科、心血管内科、呼吸科、消化科、检验科、影像科等学科专家,共同制定了本共识。一、流行病学研究显示,人群中约20%-40%的个体一生中有过胸痛主诉,年发生率约为15.5%。胸痛症状随年龄增加而增长,老年人群中高发,以男性为著。我国北京地区的横断面研究显示,胸痛患者占急诊就诊患者的4.7%。英国全科医生研究数据库纳入13740
2、例胸痛患者进行为期1年的观察,结果显示缺血性心脏病是胸痛患者的最主要致死原因,占随访期间死亡人数的36%。我国北京地区的研究显示,在未收住院的胸痛患者中30d随访发现,高达25%的患者出现院外死亡、再次入院和失访等情况。此外,中国急性冠状动脉综合征(acutecoronarysyndrome,ACS)临床路径研究报道,高达20%的患者出院诊断与客观检查结果不符,提示可能存在漏诊和误诊。二、胸痛的分类与常见病因胸痛是指位于胸前区的不适感,包括闷痛、针刺痛、烧灼、紧缩、压榨感等,有时可放射至面颊及下颌部、咽颈部、肩部、后背部、上肢或上腹部,表现为酸胀、麻木或沉重感等。胸
3、痛的病因涵盖多个系统,有多种分类方法,其中从急诊处理和临床实用角度,可将胸痛分为致命性胸痛和非致命性胸痛两大类(表1)二、胸痛的分类与常见病因根据我国地区的研究资料显示,急诊就诊的胸痛患者中,ACS高居致命性胸痛病因的首位。急性肺栓塞与主动脉夹层虽然发生率较低,但临床中容易漏诊及误诊。因此,本共识对这三种致命性胸痛疾病作重点叙述。三、胸痛的临床表现与危险性评估对主诉胸痛就诊的患者,首要任务是快速地查看患者生命体征,简要收集临床病史,判别是否存在危险性或者具有潜在的危险性,以决策是否需要立即对患者实施抢救。对于生命体征异常的胸痛患者,包括:神志模糊和(或)意识丧失、面
4、色苍白、大汗及四肢厥冷、低血压[血压<90/60mmHg(1mmHg=0.133kPa)]、呼吸急促或困难、低氧血症(SpO2<90%),提示为高危患者,需马上紧急处理。在抢救同时,积极明确病因。对于无上述高危临床特征的胸痛患者,需警惕可能潜在的危险性。对生命体征稳定的胸痛患者,详细的病史询问是病因诊断的基石。大多数情况下,结合临床病史、体格检查以及特定的辅助检查,可以准确判断患者胸痛原因。需要强调的是,临床医师面对每一例胸痛患者,均需优先排查致命性胸痛(图1)。胸痛临床评估与诊断流程致命性胸痛:1、ACSACS包括ST段抬高型心肌梗死(STEMl)、非ST段抬高型
5、心肌梗死(NSTEMI)和不稳定性心绞痛(UA)。其中,后两种类型统称为非ST段抬高型ACS(NSTE-ACS)。典型的心绞痛位于胸骨后,呈压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感等,可放射至颈部、下颌、上腹部、肩部或左前臂,一般持续2-10min,休息或含服硝酸甘油后3-5min内可缓解。诱发因素包括劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪激动等。UA胸痛诱因与性质同前述,但是患者活动耐量下降,或在静息下发作,胸痛持续时间延长,程度加重,发作频率增加。心肌梗死的胸痛持续时间常>30min,硝酸甘油无法有效缓解,可伴有恶心、呕吐、大汗、呼吸困难等表现。但是,老年、糖尿病等患者症状可不典型,
6、临床中需仔细鉴别。UA患者一般没有异常的临床体征,少数可出现心率变化,或由于乳头肌缺血出现心脏杂音。心肌梗死的患者也可无临床体征,部分患者可出现面色苍白、皮肤湿冷、发绀、颈静脉充盈怒张、低血压、奔马律、肺部啰音等。新出现的胸骨左缘收缩期杂音要高度警惕室间隔穿孔;部分患者可合并心律不齐,出现心动过缓、房室传导阻滞、心动过速,特别要警惕室性心动过速和心室颤动。致命性胸痛:1、ACS心电图是早期快速识别ACS的重要工具,标准18导联心电图有助于识别心肌缺血部位。典型NSTE-ACS的心电图特点为:同基线心电图比较,至少2个相邻导联ST段压低≥O.1mV或者T波改变,并呈动
7、态变化。原心电图T波倒置在症状发作时“伪正常化”也具有诊断意义。变异型心绞痛可表现一过性的ST段抬高。aVR导联ST段抬高超过0.1mV,提示左主干或三支血管病变。初始心电图正常,不能除外NSTE-ACS,如胸痛持续不缓解时,需每间隔5-10min复查1次心电图。STEMI患者典型心电图表现为除V2、V3导联外,2个或以上连续导联J点后的ST段弓背向上抬高>0.1mV;V2、V3导联ST段,女性抬高≥0.15mV,≥40岁男性抬高≥0.2mV,<40岁男性抬高≥0.25mV考虑诊断STEMI。新发的左束支传导阻滞也提示STEMI;心电图表现为缺血相关导联的T波高
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