最新胸痛规范化评估与诊断中国课件ppt.ppt

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1、2014胸痛规范化评估与诊断中国胸痛的定义胸痛是指位于胸前区的不适感包括闷痛、针刺痛、烧灼、紧缩、压榨感等，有时可放射至面颊及下颌部、咽颈部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表现为酸胀、麻木或沉重感等。胸痛是一种常见的临床症状规范化的胸痛评估与诊断病因繁杂，涉及多个器官和系统病情程度轻重不一规范化的胸痛评估与诊断有重要意义早期识别胸痛病因挽救生命改善预后合理使用医疗资源。多学科协作院前急救医疗系统、急诊科、心血管内科、呼吸科、消化科、检验科、影像科等学科我国研究资料显示，急诊就诊的胸痛患者中，ACS高居致命性胸痛病因的首位。急性肺栓塞与主动脉夹层虽然

2、发生率较低，但临床中容易漏诊及误诊。胸痛的临床表现与危险性评估首要任务是快速地查看患者生命体征，简要收集临床病史，判别是否存在危险性或者具有潜在的危险性，以决策是否需要立即对患者实施抢救。胸痛的临床表现与危险性评估生命体征异常：神志模糊和（或）意识丧失面色苍白大汗及四肢厥冷、低血压（血压＜90/60mmHg）呼吸急促或困难低氧血症（SpO2＜90对生命体征稳定的胸痛患者，详细的病史询问是病因诊断的基石。高危紧急处理明确病因对于无上述高危临床特征的胸痛患者，需警惕可能潜在的危险性胸痛的临床表现与危险性评估大多数情况下，结合临床病史、体格检查以及特定

3、的辅助检查，可以准确判断患者胸痛原因临床医师面对每一例胸痛患者，均需优先排查致命性胸痛胸痛紧急处理生命体征异常10min内完成首份心电图，进行心肌损伤标志物、血常规、生化、电解质、D-二聚体检测正常典型缺血样心电图改变非缺血样心电图改变或正常心电图心电图ST段抬高和(或)心肌损伤标志物异常是拟诊STEMI否拟诊NSTE-ACS否专科处理是胸痛不缓解每5-10min复查心电图；每4-6h复查心肌损伤标志物心肌损伤标志物异常专科处理筛查主动脉夹层、急性肺栓塞正常低度可疑急诊留观或门诊随诊筛查非致命性胸痛中、高度可疑影像学检查(超声心动图、CT血管显像

4、等)确诊主动脉夹层或肺栓塞是专科处理否胸痛临床评估与诊断流程STEMI：ST段抬高型心肌梗死NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征急性冠状动脉综合征(ACS)急性冠状动脉综合征(ACS)ST段抬高型心肌梗死（STEMl）非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）不稳定性心绞痛（UA）非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）ACS典型心绞痛部位：胸骨后性质：呈压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感等放射痛：颈部、下颌、上腹部、肩部或左前臂，持续时间：一般持续2-10min休息或含服硝酸甘油后3-5min内可缓解。诱发因素：劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪激动

5、等。ACSUA胸痛UA胸痛诱因与性质同典型心绞痛患者活动耐量下降，或在静息下发作胸痛持续时间延长，程度加重，发作频率增加。体征一般没有异常的临床体征少数可出现心率变化或由于乳头肌缺血出现心脏杂音。ACS心肌梗死胸痛持续时间常＞30min硝酸甘油无法有效缓解可伴有恶心、呕吐、大汗、呼吸困难等表现。体征可无临床体征部分患者可出现面色苍白、皮肤湿冷、发绀、颈静脉充盈怒张、低血压、奔马律、肺部啰音等。ACS老年、糖尿病等患者症状可不典型，临床中需仔细鉴别。体征新出现的胸骨左缘收缩期杂音室间隔穿孔部分患者可合并心律不齐心动过缓房室传导阻滞心动过速室性心动过

6、速心室颤动特别要警惕高度警惕ACS心电图是早期快速识别ACS的重要工具，标准18导联心电图有助于识别心肌缺血部位。ACSNSTE-ACS的心电图典型NSTE-ACS的心电图特点为：同基线心电图比较，至少2个相邻导联ST段压低≥0.1mV或者T波改变，并呈动态变化。原心电图T波倒置在症状发作时“伪正常化”也具有诊断意义。变异型心绞痛可表现一过性的ST段抬高。aVR导联ST段抬高超过0.1mV，提示左主干或三支血管病变。初始心电图正常，不能除外NSTE-ACS，如胸痛持续不缓解时，需每间隔5-10min复查1次心电图。ACSSTEMI心电图STEMI

7、患者典型心电图表现除V2、V3导联外，2个或以上连续导联J点后的ST段弓背向上抬高>0.1mV；V2、V3导联ST段，女性抬高≥0.15mV，≥40岁男性抬高≥0.2mV，＜40岁男性抬高≥0.25mV考虑诊断STEMI。新发的左束支传导阻滞也提示STEMI；心电图表现为缺血相关导联的T波高耸提示为STEMI超极性期。在既往合并束支传导阻滞的患者中，对比发病前的心电图有重要的鉴别意义。ACS心肌损伤标志物心肌损伤标志物是鉴别和诊断患者ACS的重要检测手段肌钙蛋白（cTn）cTnlcTnT肌酸激酶同工酶（CK-MB）首选心肌损伤标志物特异性好ACS

8、表2心肌梗死时心肌损伤标志物的时相变化标志物开始升高时间（h）达峰时间（h）持续时间（d）CK-MB618~243~4cTnI2~410