全凭静脉麻醉对血液动力学影响的研究（ppt31）课件

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1、全凭静脉麻醉对血液动力学影响的研究武警医学院陈宁全凭静脉麻醉(TotalIntravenousAnesthesiaTIVA)指不需要任何吸入麻醉药，只将一种或几种药物经静脉注入，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法，由于受到自身一些局限性的影响,静脉全身麻醉的使用一度受到限制。但是80年代以来,随着静脉麻醉药物的药理学、药代动力学和药效学的深入研究和靶控输注技术(TargetControlledInfusionTCI)日趋成熟。使得更符合理想的静脉麻醉药物被研发和临床应用，解决了药物蓄积、苏醒延迟和术

2、中知晓以及血流动力学影响等问题。全凭静脉麻醉已经成为深受广大麻醉医生青睐的麻醉方法。1静脉麻醉药的选择。全凭静脉麻醉的用药原则是以最小剂量的镇静催眠药确保病人术中意识消失、无知晓，再辅以足够剂量的麻醉性镇痛药减弱或消除病人对手术的应激反应。自1934年硫喷妥钠在临床麻醉开始应用，其他静脉麻醉药，麻醉性镇痛药，肌肉松弛剂相继研发和在临床应用，静脉麻醉开创了新纪元。这些药物有:依托咪醋(1972年);咪达哇仑(1976年);异丙酚(1977年);芬太尼(1964年);舒芬太尼(1974年);阿芬太尼(1976年);瑞芬太

3、尼(1996年);泮库溴铵(1968年);阿曲库铵钱、维库溴铵(1983年);罗库溴铵(1996年)。全凭静脉麻醉能使病人迅速、舒适地进入麻醉状态，麻醉维持较易平稳，并且没有麻醉药物对环境的污染，手术完成后病人苏醒迅速，苏醒质量高，术后恶心呕吐发生率低。目前临床常用的几种药物如下。1.1依托咪酯(Etomidate)依托咪酯是一种短效的咪唑类衍生的静脉麻醉药起效甚快诱导期安静、舒适、平稳。易保持心血管系统稳定是依托咪酯的突出优点之一。静脉注射依托咪酯0.3mg/kg，可使动脉压轻度下降，末梢阻力稍减少，心排血量和心脏

4、指数稍增加，心率略减慢，其最大效应发生在注药3分钟时。此药对心率无明显影响，对冠状血管有轻度扩张作用，使其阻力减小、血流增加、心肌耗氧量减低、心肌收缩力一般无明显改变，这有利于心肌氧供或血供受损的病人。此药对心率无明显影响，对冠状血管有轻度扩张作用，使其阻力减小、血流增加、心肌耗氧量减低、心肌收缩力一般无明显改变，这有利于心肌氧供或血供受损的病人。对于不能借冠状血管自动调节功能以增加心肌血供者很重要。临床实践证明，瓣膜病、冠心病等心脏病病人静脉注0.3mg/kg以后，循环系统稳定，中心静脉压、平均动脉压、平均肺动脉压

5、均无明显改变。另有研究发现，当以0.3mg/kg的依托咪酯行全麻诱导，又以0.12mg/kg维持静脉麻醉时，每搏容量及血压不变，心指数稍有增加，心脏血液灌流量增加19%，冠脉阻力降低19%，心肌氧耗无明显改变。给重症心脏病人静注依托咪酯０.３mg/kg也未发现心率、外周血管及肺血管阻力变化。依托咪酯可降低脑血流量、脑代谢率和颅内压，而不引起脑灌注压的改变，对肝肾血流无影响。依托咪酯心血管作用的确切机制至今还未完全阐明，可能有：（１）抑制心肌纤维膜Ca2+的交换。（２）对心肌膜电活动的抑制。（３）依托咪酯对心内传导系统

6、的影响（4）影响中枢神经系统的下行抑制。（5）对心率压力反射控制的影响。1.2异丙酚(Propofol)异丙酚在1987年就被用于全麻诱导、维持和加强患者的长期镇静。它以起效快、恢复迅速等优点在临床麻醉中得到广泛的应用，已经成为常用的静脉麻醉药。异丙酚最大的特点是在药代动力学上具有较大的分布容积，而且总分布清除率超过肝血流量，苏醒快，术后恶心呕吐发生率低。临床剂量对呼吸抑制轻微、短暂，对循环功能影响较小。血压下降程度与用药量、循环容量及病人本身的心功能有关。与硫喷妥钠相比，虽然外周血管扩张，但反射性心动过速很少发生。

7、它不能抑制插管期的血液动力学反应，可能发生低血压和短暂的呼吸抑制。小儿应用异丙酚，其心血管反应较成人轻，但诱导时推注异丙酚太快易产生心动过缓及低血压，且呼吸抑制比较明显。1.3麻醉性镇痛药阿片类药物对心肌收缩力影响小，使血液动力学稳定。在应用阿片类药物进行全凭静脉麻醉时，要考虑输注时间的长短与停药后呼吸和意识恢复的时间。芬太尼家族的效应室与血浆平衡半衰期是不同的，芬太尼和舒芬太尼是4-5min，阿芬太尼和瑞芬太尼是1min.1.3.1舒芬太尼(Sufentanil)舒芬太尼的作用与芬太尼基本相同，只是舒芬太尼的镇痛作

8、用更强，约为芬太尼的5--10倍。作用时间约为芬太尼的2倍;舒芬太尼亲脂性高，易透过血脑屏障，与血浆蛋白结合率高，分布容积小，消除半衰期短。但由于与阿片受体亲和力强，所以镇痛强度更大，作用持续时间更长。1.3.2瑞芬太尼(Remifentanil)瑞芬太尼是芬太尼家族中最新的成员，以独特的药理性能被誉为21世纪的阿片类药物。注射后起效迅速，药效