腹腔室间隔综合征课件

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1、ACS的新衣—专家们的共识与我们的认识郑毅SICU背景和现状小儿外科医生很早就认识到，在引起内脏挤压及腹内压(IAP)上升的腹腔疝气的修复治疗中存在较高的死亡率。一个多世纪以前，人们已经认识到IAP与肾脏功能损害之间的联系（动物试验）。Kronetal报道了第一组测量IAP的病人，并提出了“腹腔室间隔综合症”的概念。本世纪初一幅照片和一个新的外科技术带来的冲击。初起的观念：腹腔室间隔综合症（ACS）发生在伴有脏器功能不全的腹腔内压异常升高的情况下，即使在有效的腹腔减压之后，其预后往往也很差。从腹腔室间隔

2、综合症(ACS)逐步受人关注的概念----论为时尚----写入新版的外科教科书。定义：因腹腔内压力急性升高而出现的损害性生理后果。表现为腹内压升高、气道压力上升、缺氧及少尿的临床综合症。概述腹内压（Intra-AbdominalPressure，lAP)(密闭稳定)正常：5-7mmHg腹内高压IAH：≥12mmHg。腹腔室间隔综合征(ACS)（AbdominalCompartmentSyndrome）ACS:当腹内压≥20mmHg，伴有相关的器官功能衰竭。IAH与ACS是同一病理过程的不同阶段，IAH是

3、ACS的早期表现。腹腔内容量增加腹腔容积相对减少流行病学少量的数据据统计：IAH内科ICU54．4％外科ICU65．0％，ACS内科ICU10．5％外科ICU5．0％Malbrain2009在6个国家14个ICU的研究中发现，IAH在初人院患者中占32．1％，ACS占初入院患者的4．2％，1AH是ICU患者死亡的独立相关因素，病死率在30％～50％左右。Malbrain2004各国、各地区、各医院差别太大！世界腹腔间隙学会（WSACS）(Theabdominalcompartmentsociety）20

4、06年提出了IAH和ACS的专家共识，2007年发表了诊疗指南，2009年明确了疾病相关研究的推荐方向。2013年WSACS发布了新的IAH和ACS专家共识与诊疗指南。该指南由多学科专家共同参与制定，大部分是外科专家和重症监护专家。名单从略与定义有关的专用名词解释2013年共识指南的新“定义”有：1．多间隙综合征：2个或2个以上解剖部位的间隙压力增高的状态。2．腹壁顺应性：是衡量腹壁可扩张性的指标，取决于腹壁与膈肌的弹性，以单位IAP变化引起腹腔容积的改变来表示。3．腹腔开放(openabdomen，O

5、A)：剖腹手术后由于皮肤和筋膜不能缝合而需要暂时性关闭腹腔的方法。4．腹壁偏移：指腹壁的肌肉和筋膜随时间逐渐偏离腹中线的现象，以腹直肌及其外所包裹的筋膜为主。病因：1.腹壁因素腹壁顺应性下降腹部深度烧伤—焦痂收缩腹壁缺血和水肿巨大腹壁疝修补术后强行关腹2.腹腔因素主要是腹腔内容量增加腹腔大出血器官严重水肿胃肠扩张肠系静脉栓塞腹腔积液或积脓腹腔内大量纱布填塞止血大面积烧伤重症胰腺炎出血性休克------2013年共识指南病因：原发性源于腹腔、盆腔继发性源于非腹腔、盆腔复发性原疾病经治疗好转后再现角度不同I

6、AH和ACS的高危因素1．腹壁顺应性降低：腹部手术、严重创伤、严重烧伤、俯卧位。2．脏器内容物增加：胃轻瘫、胃扩张或幽门梗阻、肠梗阻、结肠假性梗阻、肠扭转。3．腹腔内容物增加：急性胰腺炎、腹腔扩张、腹腔积液、积血或气腹、腹腔感染或脓肿、腹内或腹膜后肿瘤、腹腔镜注气压力过大、肝功能障碍或肝硬化伴腹水、腹膜透析。4．毛细血管渗漏／液体复苏：酸中毒、损伤控制性剖腹手术、低体温、高APACHEII／SOFA评分、大量液体复苏或液体正平衡、大量输血。5．其他因素：年龄、菌血症、凝血病、床头抬高、巨大切口疝修补、肥

7、胖或高体重指数、机械通气、PEEP>10cmH2O(1cmH20=0．098kPa)腹膜炎、肺炎、脓毒症、休克或低血压。高危因素：内外科病人均可以发生ACS需要损伤修复手术的重大创伤病人部分普通外科术后病人（尤其是因大出血或存在小肠缺血水肿而进行开腹手术的病人）经历长时间复杂手术的病人ACS是缺血－再灌注全身后果的部分表现，存在发生水肿的倾向。病理生理腹腔内压力进行性升高腔静脉血液回流量减少，流速减慢回心血量减少血压下降血液循环阻力增大心排量减少横膈抬高呼吸道和肺血管阻力增加肺有效通气量减少---低氧血

8、症高碳酸血症胸腔内压力升高颈静脉压力升高脑静脉回流受阻--颅内压升高肠系膜血流减少，门静脉回流减少肠道、肝脏缺血肾血流量减少肾静脉受压，肾静脉压升高肾小球滤过减少，--少尿--无尿。腹壁血供受限切口裂开常见病理状态：肠腔扩张积气、积液、积食物残渣或粪便腹腔内有大量物质堆积液体、异物、坏死物质肠壁肠系膜水肿后腹膜腔物质堆积液体、气体、坏死物质感染水肿病理生理变化共识1．胃肠道：胃肠道是对lAP升高最敏感、受IAH或ACS影响最早的器官。胃肠道