重症肌无力_1课件

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1、重症肌无力MyastheniaGravis北京大学第一医院神经内科高枫神经肌肉接头(NMJ)神经与肌肉连接间的化学突触，将冲动从神经末梢传递到肌肉。能用乙酰胆碱酯酶(acetylcholinesterase,AChE)染色显示1、神经末梢(Nerveterminal)；2、突触间隙(Synapes)；3、肌纤维表面的突触后膜(Postsynapticmemberane);4、肌原纤维（myofilament）1234突触间隙：宽20~50nm,含胆碱脂酶突触后膜：AchR，与两个Ach结合后膜的电位改变终板电位。receptor-aggregatingproteina

2、tthesynapseMyastheniaGravis(MG)my:muscleasthenia:weaknessgravis:severe免疫异常导致骨骼肌NMJ的AChR减少伴神经肌肉传递障碍的自身免疫性疾病。发病原因病理改变临床症状辅助检查诊断和鉴别诊断治疗和护理病程与预后历史和发病机制（1）1672年Willis首次描述一位有构音障碍的妇女1877年Wilks延髓不受累，区别于其它类型球麻痹1878年Erb无解剖病变的球麻痹1893年Goldflam肌疲劳现象是主要临床特点称为Erb-Goldflamsyndrome1895年Jolly重复刺激运动神经产生肌疲劳－

3、肌无力反应命名为myastheniagravis应用毒扁豆碱治疗历史和发病机制（2）1901年Laquer和Weigert与胸腺瘤有关1960年Simpson青年女性多，新生儿有暂时性MG，提出：和自身免疫相关。1973年Patrick和Lindstrom电鳗的电器官免疫家兔产生肌无力。(Science,1973,180:871)1973年Fambrough等证实后膜AChR数量明显减少。1973－87年Engle等建立了动物模型主要由AChR-ab介导的自身免疫性疾病历史和发病机制（3）2000年AChR-ab阴性患者出现抗MuSK抗体等其他抗体，提示：MG可由非ACh

4、R的其他抗原所致自身抗体导致NMJ突触后膜的AChR破坏，造成NMJ的信息传递障碍，导致肌无力的发生抗AChR抗体产生的原因：不清病毒感染：分子模拟遗传因素：和某类HLA亚型相关，病人健康的家族成员存在电生理和免疫的异常。AChR病毒抗AChR抗体产生的原因：胸腺异常约90%患者并发胸腺异常；胸腺切除有效；胸腺含肌样细胞，表面的AChR有抗原性，且有胎儿型胸腺增生：其B细胞能合成AChR抗体，T细胞对AChR有特异性胸腺瘤：AChR表达在肿瘤上皮，使T细胞对AChR致敏，到外周后启动体液免疫乙酰胆碱受体acetylcholinerecepter,AChR神经递质介导的离子

5、通道受体筒状结构的阳离子（Ca2+，K+等）通道5个同源亚基异聚体跨膜蛋白，胞外区、跨膜区、胞内区亚类：胎儿型2；成人型2乙酰胆碱受体Ach结合位点：两个，与和与之间主要免疫区（MIR）：亚基的aa66-76－bungarotoxin（银环蛇毒素）：特异且不可逆与AChR结合AChR抗体致病的可能机制竞争性阻断ACh与AChR的结合加速AChR降解(快2－3倍）抗体引起的补体介导的突触后膜溶解作用不同的抗体有不同的特性，具有高浓度抗体而症状轻的人，抗体可能只影响突触传递或AChR更换率，而有些低浓度抗体有较重的症状，该抗体能有效影响AChR的功

6、能及更换率。AChR数和AChR抗体的竞争终板电位波幅不足不能产生动作电位终板处传递阻断；许多终板处传递阻断肌肉收缩力。眼外肌最易受累连续活动最多，运动单位有最少AChR。80％为单神经支配（SIFs），其余20％为特有的多神经支配肌纤维(MIFs)。SIFs收缩速度快、耐疲劳性强，但突触后膜皱褶少，AChR和钠离子通道量少，接受神经刺激的激活频率100-600Hz（骨骼肌仅为5Hz-150Hz），产生的终板电位和所需产生的动作电位之间存在较大差距，致安全系数（SF，神经冲动所致的终板电位与肌肉运动所须的动作电位的差值）降低，易疲劳。MIFs终板电位很小，突触

7、后膜对去极化降低更为敏感。除提上睑肌外眼外肌NMJ表达胚胎型AChR。T细胞对ε的应答非常弱，对γ应答很强，这可能与眼外肌首先受累有关。但提上睑肌是ε型的，不能单用胚胎型来解释其易患性。约50%眼肌型患者血AChR-Ab阴性，但其AChR数可减少80%。AChRinmyastheniagravisTargetsforpathogenicantibodiesattheneuromuscularjunctionNerveterminalAcetylcholineMusclefibreVGCCAChRVGKCAChRantibodi