2016护理查房—医学课件

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1、输尿管软镜碎石术患者护理查房泌外一区李敏病例介绍基本资料姓名：肖XX出生地：湖南省衡南县性别：女民族：汉族年龄：59岁职业：务农婚姻：已婚入院方式：步行入院时间：2016-3-17入院诊断：左输尿管上段结石并左肾积水病历介绍主诉：左侧腰区绞痛一月余现病史：患者一月前无明显诱因出现左侧腰区绞痛，间断性发作，无肉眼血尿、无尿频尿急尿痛，伴发热（体温37-38℃左右)恶心呕吐，到当地诊所就诊，予消炎等对症治疗（具体药物不详），病情稍缓解，为求进一步诊治，特来我院就诊，行彩超显示：右肾多发结石并重度积水，门诊以左输尿管上段结石并左肾积水收入我科。起病后食

2、欲欠佳，精神睡眠欠佳，大便可，体重无变化。病历介绍既往史：2007年行右肾体外碎石术，2011年行左侧输尿管软镜术。患者自诉有高血压病，自行无规律服用硝苯地平片，具体不详；自诉有慢性萎缩性胃炎病史，遵医嘱服用护胃药物，具体不详。否认肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不祥。个人史：生于湖南省衡南县，久居本地，否认血吸虫疫水接触史，无吸烟、饮酒史，否认毒物接触史。婚姻生育史：配偶健在，育有一子。家族史：否认家族性遗传病史。病历介绍入院体查T:36.2℃R:20

3、次/分P:76次/分BP:140/80mmHgBS:6.2mmol/L专科检查：双肾区未见局限性隆起、右肾区无叩痛、左肾区轻度叩痛。沿输尿管行程区无压痛，膀胱耻骨上区无局限性隆起，膀胱区无充盈，无压痛。外生殖器正常。病历介绍辅助检查：门诊泌尿系B超示：左输尿管上段结石并左肾积水心电图：窦性心动过速胸片：正常肾图：左肾功能轻度受损，右肾功能中度受损静脉肾盂造影：左输尿管上段结石并左侧尿路积水，双肾小结石泌尿系CT：左输尿管上段结石并左侧尿路积水,双肾小结石，右肾体积小血红蛋白：108g/L尿液分析+蛋白：白细胞3+cells/ul、镜检白细胞+++

4、/HP病历介绍手术及治疗过程3月17日-3月20日，遵医嘱予以注射用百定3.75g+生理盐水100ml静滴Q8h抗感染，予以间苯三酚80mg静滴Bid解痉治疗。手术及治疗过程3月21日在全麻下行左输尿管软镜碎石+右侧D-J管置入术，于16：45安返病房，患者精神欠佳，导尿管引出淡红色液体，术后行抗炎、护胃、补液等对症治疗，术后测得体温39.5℃，心率：132次/分，中心静脉压：2cmH2O,血压85/56mmHg,遵医嘱予泰能1g静滴抗感染治疗，生理盐水50ml+去甲肾上腺素6mg以0.12mg/h持续泵入，并加快补液速度，扩容，白蛋白20g静滴

5、；患者PCT51.23ng/ml，白细胞10.12×109/L，总蛋白58.2g/L，报告值班医生。病历介绍病历介绍手术及治疗过程持续快速补液，去甲肾上腺素调至0.48mg/h持续泵入，中心静脉压维持在9cmH2O左右，血压维持在110/60mmHg左右，心率维持在100次/分左右，体温37-38摄氏度左右。病历介绍手术及治疗过程3月22日4:00患者体温39.5℃,血压133/75mmHg，遵医嘱停止去甲肾上腺素泵入，予地塞米松10mg静推，后复测体温37.9℃，5:15患者诉恶心、呕吐，遵医嘱予胃复安10mg肌注，患者不适症状较前缓解，血压维

6、持正常。手术及治疗过程3月22日10:40患者诉恶心、胃痛不适，遵医嘱予生理盐水50ml+耐信40mg以8mg/h持续泵入，不适症状较前缓解。患者白细胞25.73×109/L，总蛋白58.8g/L，PCT大于100ng/ml,治疗同前。3月23日00:41再次诉恶心、胃痛，遵医嘱予胃复安10mg肌注，予生理盐水250ml+65421ml静滴，患者安静入睡。患者白细胞35.31×109/L，总蛋白57.8g/L，PCT大于100ng/ml,治疗同前。病历介绍病历介绍手术及治疗过程3月24日，患者白细胞37.78×109/L，总蛋白53.8g/L，P

7、CT大于100ng/ml,BNP2825pg/ml,治疗同前。3月25日-3月27日患者生命体征平稳，诉轻度胃痛不适，食欲不佳，耐信组液体持续泵入，治疗同前。3月27日11:00遵医嘱停耐信组液体泵入，3月30日白细胞11.09×109/L，PCT2.04ng/ml；拔除导尿管，嘱患者下床活动，自诉胃部不适较前好转，食欲可。3月31日患者出院，行出院宣教。该患者术后护理诊断与措施有哪些?护理诊断1组织灌注量不足：与术后细菌入血引起的脓毒血症导致感染性休克有关预期目标：患者发生感染性休克后得到有效控制护理措施：1.迅速吸氧，开放静脉通路。2.遵医嘱

8、迅速扩容、使用升压药物。3.按医嘱及时应用抗生素，观察其疗效及副作用；按时雾化排痰保持呼吸道通畅。4.密切观察病情变化，监测生命体征：A