2016护理查房—医学课件

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1、呼吸衰竭护理查房呼吸内科孙圣静2016.5病例汇报——刘萌萌护理问题——于敏气道管理——于敏胃管、尿管护理——许丽萍VAP的预防——孙圣静跌倒坠床评分——马雯主要内容病例汇报刘萌萌床号：9床姓名：杨永智年龄：80岁住院号：358534生命体征：T：36.5℃P：86次/分R：8次/分BP：135/78mmHg现病史：患者因咳嗽咳痰伴憋喘4个月，于2016年3月21日以呼吸衰竭、肺部感染收入院，查体：老年男性，精神差，神志恍惚，呼吸机辅助呼吸，被动体位，四病例汇报肢肌力查体不合作，疼痛刺激右侧肢体可屈曲，左

2、侧肢体无反应。既往史：高血压病史30年；脑出血、脑梗死病史20年，遗留肢体活动障碍；气管切开术后及呼吸机辅助呼吸3月余；辅助检查：2016.4.5胸片示慢性支气管炎；2016.3.20痰培养示阴沟肠杆菌对氧氟沙星、左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南敏感；2016.3.24痰培养示肺炎克雷伯菌对复方新诺明敏感；2016.4.27痰培养示肺炎克雷伯菌对哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、头孢吡肟敏感；2016.5.13痰培养示嗜麦芽寡养单胞菌对复方新诺明敏感；患者入院后执行内科I级护理，呼吸机辅助呼

3、吸，留置胃管、尿管，给予抗炎、祛痰等药物对症支持治疗。患者长期留置尿管3月余，于5.6号患者尿管尿液未引出，请泌尿肛肠科会诊，给予更换F18三腔导尿管，并给予间断膀胱冲洗。护理问题、气道管理于敏护理问题1.有呛咳、窒息的危险与呼吸道分泌道阻塞有关2.清理呼吸道低效与不能自行排痰和长期卧床致痰液淤积有关3.营养失调，低于机体需要量与病人消化功能差有关4.皮肤完整性受损与血液循环不良及长期卧床有关5.有感染的危险与气管切开屏障破坏及机体抵抗力差有关6.自理缺陷与意识障碍有关7.脱管的危险8.呼吸机依赖有呛咳、

4、窒息的危险与呼吸道分泌道阻塞有关护理措施：1、严密监测生命体征及意识瞳孔的变化，作好记录，出现异常，及时处理。2、备好吸引器，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅3、取侧卧位或平卧头侧位，抬高床头15-30度4、使用鼻饲流质饮食，进食前要先证实胃管在胃内后方可注入食物。鼻饲时抬高床头30-45度，防止返流；鼻饲后30分钟暂缓吸痰、翻身和拍背。清理呼吸道低效与不能自行排痰和长期卧床致痰液淤积有关1、保持室内空气新鲜，每日开窗通风3次，消毒病室1次，每次60分钟。2、定时协助病人翻身拍背排痰，及时给予吸痰，吸

5、痰时严格执行无菌操作和手卫生，口腔护理每日2次。3、观察患者有无缺氧症状，如口唇发紫、氧饱和度下降营养失调，低于机体需要量与病人消化功能差有关护理措施：1、给予鼻饲流质饮食，输注营养液严格控制速度，用胃管注食。2、病人出现腹胀、腹泻、胃肠道出血症状，及时报告医生处理，若无异常，即逐渐增加饮食次数及量。3、根据患者的年龄、体重、疾病特点计算出24h所需热量，保证胃肠营养的热卡供给。4、保持输液及静脉营养的通畅。皮肤完整性受损与血液循环不良及长期卧床有关护理措施：1、评估病人营养状况、皮肤情况。2、定时改变病

6、人体位，骨隆突部垫棉枕，保持床铺干燥、平整、无渣屑,气垫床。3、及时更换汗湿、尿湿、渗湿的衣被，并及时抹洗局部。4、为病人擦澡时，水温在50°C左右，禁止为病人使用电力加热设施，避免用力擦、搓，勤剪指甲，防止自伤.5、加强饮食护理，改善营养状况，增强机体抵抗力。有感染的危险与气管切开屏障破坏及机体抵抗力差有关护理措施：1、向家属讲解发生感染的危险因素。2、保持气管切开处伤口敷料清洁干燥，如有污染，应立即更换，严格无菌操作，并仔细观察伤口情况。3、按时翻身拍背，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。保持吸引无菌

7、操作，及时更换吸引管，吸引用的生理盐水定期更换，一般24小时更换一次。5、遵医嘱应用抗生素，预防感染及观察病人有无感染征象，严密观察体温、痰量、色6、各项操作严格执行手卫生，进病房必须戴口罩，接触病人必须戴手套，严格限制探视，防交叉感染。自理缺陷与意识障碍有关护理措施：1、评估病人自理缺陷的程度。2、护士及时为病人提供生活照顾，嘱家属24h陪护，加强巡视。3、加强肢体的功能训练，保持功能位。脱管的危险护理措施：病人意识不清不合作，可能导致气管导管胃管被自行拔出或者脱出，造成气道损伤甚至窒息危及生命。应重点

8、看护，给予特别护理，协助患者舒适体位，一般取半卧位，检查气囊是否漏气，气管导管是否固定牢靠，病人若出现烦躁不安时，需床旁设床栏，双手制动，约束于床旁，必要时约束双肩。气道管理有效的湿化病人上呼吸机后气道与外界相通，机械通气时通气量的增加，将导致气管、支气管粘膜水分的过度丢失，加蒸馏水至呼吸机湿化罐水位线，确认气体湿化后进入气道，以防呼吸道干燥。如果病人痰液稀薄，没有结痂，能顺利吸痰，表示湿化满意；痰液过分稀薄，咳嗽频繁，肺部和