2016重症感染诊疗方面的新进展课件

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1、重症感染的抗生素优化治疗策略1诸杜明主要内容重症感染/严重脓毒症&脓毒症休克的概述重症感染的抗生素优化治疗策略替考拉宁治疗重症感染的临床数据2重症感染/严重脓毒症&脓毒症休克概述3重症感染or脓毒症：临床医学无法言说之痛4何新华,etal.中华急诊医学杂志.2015;24(4):349-51.国内定义重症感染国外定义严重脓毒症&脓毒症休克重症感染仍是临床医学无法言说之痛，仍需深入研究1）感染2）危重，即短期内死亡风险显著增高相同的内涵重症感染，并非仅仅是感染研究发现，部分重症感染患者即使病原微生物已清除，但仍可能出现器官功能衰竭，甚至最终死亡15邱晓华,etal.中

2、国实用内科杂志.2014;34(8)733-6.AngusDC,etal.NEnglJMed.2013Aug29;369(9):840-51.脓毒症患者发生器官功能衰竭与血管内皮及线粒体功能障碍2组织低灌注屏障功能缺失微循环组织组织低灌注↓组织氧合屏障功能缺失血管舒张↓血压↓红细胞形变器官衰竭线粒体功能障碍线粒体内容物释放重症感染病原体复杂，不同地区的病原微生物不同GottsJE,etal.BMJ.2016May23;353:i1585.8ICU患者中广泛流行的感染常见病原体病原微生物西欧东欧中南美北美大洋洲非洲亚洲Mohnarin2011年度报告：ICU细菌监测2

3、011年度Mohnarin监测网49所三甲医院ICU患者病原菌显示，金葡菌是最常见的5种病原菌之一，占10.4%。9沈萍,etal.中华医院感染学杂志.2012;22(24):5472-6.ICU中最常见的5种病原菌构成比ICU中细菌性病原体的耐药问题严重10沈萍,etal.中华医院感染学杂志.2012;22(24):5472-6.葡萄球菌属中耐甲氧西林菌株的检出率MRSA等革兰氏阳性菌感染率呈上升趋势循证医学发现重症感染中革兰阳性球菌感染率呈上升趋势，达到46.8％11何新华,etal.中华急诊医学杂志.2015;24(4):349-51.重症感染中各种革兰氏阳性

4、菌的感染率12重症感染是感染导致威胁生命的严重器官功能障碍，疾病负担重重症感染的病原体复杂，MRSA等革兰阳性菌是重症感染的重要病原体小结重症感染的抗生素优化治疗策略13抗生素治疗的原则：早期、充分、适当14中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）一旦明确诊断，严重脓毒症/脓毒性休克，应在1h内开始有效的静脉抗菌药物治疗（1C）早期初始经验性抗感染治疗方案采用覆盖所有可能致病菌（细菌和/或真菌）且在疑似感染源组织内能达到有效浓度的单药或多药联合治疗（1B）一旦有明确病原学依据，应考虑降阶梯治疗策略（1D）建议脓毒症患者的抗菌药物的疗程一般为7～10d（2C）对

5、可能有特定感染源的脓毒症患者，应尽快明确其感染源，并尽快采取恰当的感染源控制措施（2C）充分适当抗生素治疗开始的时间影响重症感染患者存活率休克发生后抗生素使用每延迟1小时，存活率降低近12%12014年一项纳入165家ICU、1.8万患者的回顾性分析显示，随着抗生素应用的延迟院内死亡率稳步增高215GottsJE,etal.BMJ.2016May23;353:i1585.FerrerR,etal.CritCareMed.2014Aug;42(8):1749-55.给药时间院内死亡的可能性P=0.165P=0.021P=0.009脓毒症休克/严重脓毒症ICU患者确诊后

6、抗生素开始应用时间与死亡率的关系P=0.006P＜0.001P＜0.001所有P值为与0-1小时相比重症感染发展迅速，应尽早开始抗生素治疗16许峰,etal.实用儿科临床杂志.2012;27(18):1384-6.重症感染患者病情发展迅速，从始发感染，出现脓毒症，到感染性休克和多脏器功能障碍等不同阶段，病死率有明显不同故抗生素的应用必须遵循早期即刻的原则从感染性休克的出现到第1次抗生素应用的时间间隔越长，病死率越高患者入院4小时或明确感染后1小时内即应开始进行抗菌治疗重症感染的治疗：恰当、足够抗菌治疗+广义降阶梯17何礼贤.中华内科杂志.2015;54(10):82

7、7-30,许峰,etal.实用儿科临床杂志.2012;27(18):1384-6.抗感染治疗的传统理念是保留最有效药物以备后用，实践中药物选择便是从“低”到“高”、从单药到联合1对于重症感染患者，初始选择适当的抗生素治疗是决定患者预后的最主要独立因素，由于细菌培养和药敏结果不能立即获得，初始抗生素的选择也成为临床医师最难决策的问题2恰当、足够抗菌治疗（3A）1广义降阶梯（3S）1抗菌谱覆盖恰当（Appropriate）、药物在靶器官达到PK/PD目标值足够（Adequate）的抗生素（Antibiotic）流线型治疗（Streamlinetherapy）：初始广