脑梗死诊治误区ppt课件

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1、小血管大问题脑梗死诊治误区定远县总医院神经内科李刚手机和微信号138658210902017.10.28脑血病是威胁人类健康第一大疾病，很多人可能会不理解，最常见难道不是肿瘤吗？但是脑血病患者可能死于肺炎、营养不良……但死的根源还是脑血管病因此别看腔隙性脑梗死是小血管病，却有大问题什么是腔隙性脑梗死？“腔隙”一词最早于19世纪30年代末被用作神经病理学诊断标准。1965年，Fisher教授将“小而深的脑梗死”定义为腔隙性脑梗死。腔隙性脑梗死多发生在脑深部，尤其是基底节区、丘脑和脑桥等部位。梗死灶的直径一般为2～15毫米，其发病率约占缺血性脑卒中的20％。知道了腔隙性梗死的

2、定义，看看我们是如何误诊的很多人认为高血压病为腔隙性脑梗死为唯一病因旧版教材概念：腔隙性脑梗死是指在长期高血压病的基础上，大脑动脉的深支闭塞所引起的脑干和大脑半球脑深部白质的缺血性微梗死。近年教材纠正：腔隙性脑梗死是建立在高血压病动脉硬化的基础上，包括糖尿病、高血脂、抽烟、饮酒……高血病不是唯一的原因。（具体发病机理可参见下图）误区2：腔隙性脑梗死是脑血管病，应该都是急性起病纠正：急性起病只是一部分，还有慢性起病。①约70%呈急性或亚急性起病。如果是急性起病，特别是活动中起病需要做磁共振，若为多灶性，很可能是栓塞造成。②部分（约30%）以头晕头痛、记忆力减退慢性病起病。因

3、此50岁以上的体检，除了心肺，建议也多关注大脑，可做头颅CT，条件允许还可以做核磁共振。误区3：头CT、MRI有腔隙性脑梗死灶，临床一定有症状纠正：不一定，可以没有任何症状。①有人做了核磁说有腔梗，没有任何症状。其原因是病变可能位于不重要的或不影响脑功能的部位，称“哑区”。②位于尾状核、豆状核、锥体外系代偿能力强。③虽然影像检查是诊断的腔梗，实际病灶本身貌似腔梗或被误认为是腔梗，却不是真正的腔梗。根据腔隙性脑梗死有无神经系统体征可以概括成3类：●有局灶神经系统定位体征：能够明确分类的腔隙性脑梗死，其出现率约占腔隙性脑梗死的75%。●有神经系统的症状，但无局灶体征，不能分型

4、分类的腔隙性脑梗死，约占腔隙性脑梗死的9%。●无神经系统症状和体征：约占腔隙性脑梗死的16%。误区4：有些患者有头痛来诊，作头CT或MRI示腔隙性脑梗死，解释头痛为腔隙性脑梗死所致。纠正：腔梗无头痛。①腔梗临床表现有“三无”：无头痛、无颅高压和意识障碍。由于是细小血管，不会引起颅高压和意识障碍。②症状轻，体征单一，预后好，易复发。误区5：在老年人脑部发现少量的腔梗病灶且无症状，就认为这比较常见，属于老年性脑改变之一，无需担心，也不需接受继续检查与治疗。纠正：小血管大问题！①复发：发病一次，加重一次，有累积效应。特别是老年人，不排除其他血管也出现硬化，只是程度不同。②腔隙状

5、态（lacunarstate）是多发性腔隙性梗死出现严重，会出现运动障碍、精神障碍、痴呆、假性延髓性麻痹（吞咽困难、饮水呛咳、进食困难、发音不清等）、双侧锥体束征、类帕金森综合征、尿便失禁等。所以说脑血病是威胁人类健康第一大疾病，很多人不理解，最常见不是肿瘤吗？脑血病患者可能死于肺炎、营养不良……但根源是脑血管病。误区6：依赖影像诊断，却没辨清各种脑疾病的差别神经科与影像科相互促进，随着磁共振的发展，虽已减少很多腔隙梗死的误诊，但这个问题依然有必要强调一下。1.把“血管周围间隙”误认为腔梗血管周围间隙，在影像上，比如CT表现为两种情况：①圆形，周围非常光滑界限清楚；②线形

6、，灶小，1.9×0.9毫米，一般病灶小于2×1毫米；总的来说形态不行，大小也不同。腔隙性脑梗死呈楔形、三角形或月牙形，平均大小3.0 × 1.6毫米，60%大于2 × 2毫米，边界模糊。注意，脑干上3 × 2毫米以上的病灶，腔梗的可能性比较大，勿诊断成血管周围间隙。总的来说形态、大小不同，但分布区域有些相似，都有可能分布在基底节区、放射冠的区域等。2.把脑白质点状的脱髓鞘病灶误认为腔梗脑白质病变与腔梗都属于小血管病变，最主要的病因都是高血管病。脑白质病变一般呈片状，主要的好发部位是侧脑室体的旁边，内囊区域也会出现，大部分在皮层下白质。点状病变与腔梗进行鉴别：脱髓鞘的病变一

7、般两边对称，腔梗不对称；边界不如脑梗死的清楚。3.把“多发性硬化”误认为腔梗多发性硬化主要见于年轻人，在CT上表现为低密度，病灶特点为直角征（病变的横轴与正中线和侧脑室体部垂直）、煎蛋征（做CT增强有所体现）；腔梗多见于老年人，区别多发性硬化除了影响诊断，要从病史、临床表现、查体上进行鉴别。4.把“脑白质疏松”误认为腔梗影像脑白质疏松（即脑白质脱髓鞘）常与腔梗相伴随，基本上在侧脑室体旁融合成片，侧脑室的前角后角较多见。误区7：看到影像诊断报告中有腔梗，不核对是否是责任病灶，不管真腔梗或假腔梗就选择输液治疗误区7：看到影像诊断报