肾病综合症病例讨论

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1、病例分析主诉：间断浮肿两个月，加重一个月现病史：两个月前无明显诱因出现晨起眼睑水肿，随后出现双下肢轻度水肿，伴腰痛、乏力、纳差。未就医。一月前受凉后水肿加重，伴发热（T38.4OC），咳嗽、咳痰。在县医院检查尿常规：蛋白（++++）、红细胞（+/HP），BP150/100mmHg。诊断为“肾病综合症，合并上呼吸道感染”，给予青霉素（剂量不详）10天，体温正常后加用强的松40mg/d，及雷公藤多甙治疗。症状无明显好转。为进一步诊治来我院。门诊查尿蛋白（++++），红细胞（+/HP），24小时尿蛋白定量5.2g,血浆白蛋白27g/L，球蛋白26g/L，Tg2.5mmol/L

2、，ch8.4mmol/L。诊断为“肾病综合症”，收入病房。发病以来，体重增加约4Kg，饮食、睡眠无改变，大便无异常。体格检查T36.3OCP88次/分R18次/分BP140/90mmHg发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白、黄染、皮疹及出血点。表浅淋巴结无肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物。口腔无溃疡。颈软，无抵抗。甲状腺无肿大。气管居中。双肺呼吸音清，未闻及罗音。P88次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛。移动性浊音（-），肝脾肋下未触及。脊柱及四肢无畸形。双下肢中度指压凹陷性水肿辅助检查尿蛋白（

3、++++），红细胞（+/HP）24小时尿蛋白定量5.2g/L血浆白蛋白27g/L，球蛋白26g/LTg2.5mmol/L，ch8.4mmol/L诊断：肾病综合症诊断依据中度水肿两个月24小时尿蛋白定量5.2g，尿蛋白（++++）ALB27g/LTg2.5mmol/L，ch8.4mmol/L处理原则休息、低盐饮食糖皮质激素的应用降压血小板解聚药及抗凝必要时肾穿刺激素疗效欠佳时加用CTX尿路感染urinarytractinfection概述定义由于致病的微生物（一般指非特异性细菌）直接感染所引起的泌尿道炎症叫尿路感染。发病率占人口2%流行病学未婚女性2%已婚女性5%孕妇

4、7%老年女性和男性10%（多为无症状菌尿）分类下尿路感染：尿道炎、膀胱炎上尿路感染；肾盂肾炎复杂性尿感：合并尿路梗阻、尿流不畅、结石、先天性畸形、膀胱输尿管返流或在慢性肾实质疾病等解剖功能异常的基础上发生的尿路感染非复杂性尿感：无泌尿系结构或功能异常情况的尿路感染病因致病菌大肠杆菌约占60-80%，其他依次为变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、沙雷杆菌、产碱杆菌、粪链球菌、绿脓杆菌和葡萄球菌致病力强的细菌才能引起急性非复杂性尿感致病力不强的细菌也能引起急性复杂性尿感大肠杆菌：无症状性菌尿、首次发生的尿感、非复杂性尿感绿脓杆菌：泌尿外科器械检查后（如膀胱镜、逆行性静脉肾盂造

5、影）和复杂性尿感变形杆菌、克雷白杆菌：泌尿系结石合并感染金黄色葡萄球菌：血源性败血症致肾盂肾炎凝固酶阴性葡萄球菌（白色、柠檬色葡萄球菌）：性生活活跃期的妇女尿路感染致病菌多为一种，偶可见两种以上发病机理感染途径上行性感染血行性感染机体抗病能力女性尿路流通不畅尿路畸形或功能异常人体的抵抗力低下尿路器械的应用尿道内或尿道口周围炎症易感因素病理改变急性膀胱炎膀胱粘膜充血、水肿白细胞浸润粘膜溃疡出血急性肾盂肾炎肾盂肾盏粘膜充血、肿胀白细胞浸润小脓肿形成间质形成化脓病灶肾小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落管腔内有脓性分泌物慢性肾盂肾炎急性发作时：急性肾盂肾炎病理改变慢性：结缔组织增

6、生，疤痕形成肾盂肾盏变形肾小管变形萎缩肾血管狭窄双肾体积不等大、体积缩小、表面凹凸不平临床表现膀胱炎占尿路感染60%一般无全身感染症状典型表现膀胱刺激症下腹部、耻骨弓上不适感常有白细胞尿30%有血尿，甚至肉眼血尿急性肾盂肾炎全身表现泌尿系统症状腰痛上输尿管点、腰肋点明显压痛肾区扣击痛膀胱刺激症尿的变化：血尿、脓尿慢性肾盂肾炎临床表现不典型，复杂，变化多端可有高血压、肾功能损害易反复发作多见于梗阻性肾病和返流性肾病无症状性菌尿有菌尿而无任何尿感症状常在尿检时发现孕妇9%，60岁以上女性10%有此症状并发症肾乳头坏死常发生于伴糖尿病和尿路梗阻的肾盂肾炎，可并发革兰氏阴性

7、细菌败血症甚至急性肾衰，表现为高热、剧烈腰疼，肾绞疼，血尿。肾周围脓肿肾皮质感染灶向肾包膜侵犯，穿破可引起肾周围脓肿，表现为剧烈腰疼、叩疼，甚至局部红肿热痛。实验室及其他检查血常规尿常规白细胞尿：离心尿WBC≧5/Hp非离心尿WBC>1/Hp白细胞计数≧8106/L血尿：RBC≧3/Hp约1/6~1/10的患者呈肉眼血尿白细胞管型：对诊断上尿路感染有意义。尿细菌学检查尿细菌定量培养革兰氏阴性菌尿含菌量≥105/ml阳性<104/ml阴性104/ml~105/ml可疑阳性革兰氏阳性球菌细菌数103—104/ml阳性：、注意事项反复尿路感