病例讨论(肾病综合征).ppt

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1、病例讨论病史患者申某某，男，67岁，住院号1588861，2017.3.30入院主诉：双下肢浮肿2年余，加重伴腹胀1周患者2年前无明显诱因出现双下肢浮肿，伴排泡沫尿增多，无排肉眼血尿，无口腔溃疡、颜面红斑，无关节肿痛，无全身皮疹，无发热，无胸闷、胸痛，无心悸、气促，无咳嗽、咳痰，无厌油，无腹痛、腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，在我院就诊，查尿蛋白3+，血白蛋白22.2g/L，诊断肾病综合征，肾活检示膜性肾病（II期）予“雷公藤多苷片20mgP.Obid”，后予足量激素+环孢素治疗，激素逐渐减量，后强的松10mg/d维持治疗病史2月前回老家后自

2、行停药，服用中药治疗后再服用强的松60mg*20d，后又自行停药1周前双下肢浮肿较前加重，伴有颜面浮肿、腹胀既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病，否认肝炎、结核病史体格检查T36.6℃，P64次/分，R18次/分，BP138/90mmHg颜面轻度浮肿，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，中下腹有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音存在，双下肢重度凹陷性浮肿。讨论要点患者复发的原因肾病综合征的规范治疗病例特点病史体格检查辅助检查病例特点病史老年男性，慢

3、性起病病史：双下肢浮肿2年余，加重伴腹胀1周否认糖尿病、高血压、泌尿系结石等病史体格检查辅助检查病例特点病史体格检查中下腹压痛，移动性浊音阳性，双下肢重度凹陷性浮肿辅助检查辅助检查尿蛋白3+；尿蛋白：16.44g/24h总胆固醇7.55mmol/L↑白蛋白16.6g/L↓尿肾功能：ALB2690.0mg/L↑，Kapu315.0mg/L↑，Lamu192.0mg/L↑，IgG915.0mg/L↑尿红细胞位相和尿蛋白定性：蛋白+++，畸形1000个/ml。辅助检查Urea10.31mmol/L↑，CRE170μmol/L↑GFR31.13ml/

4、minK+2.9mmol/L，Ca1.67mmol/L↓，IP1.09mmol/LFIB7.25g/L，铁蛋白781.8ng/mLiPTH41.8ng/LANA、ds-DNA、ENA、ANCA三项：阴性乙肝、免疫三项：阴性辅助检查B超：胆囊壁水肿。双肾慢性肾损害图像。膀胱碎屑。前列腺钙化灶。大量腹水形成。肝脾胰未见异常。2017-3-31行腹腔穿刺术腹水常规：浑浊，李凡它试验(+)，RBC881×10^6/L，WBC763×10^6/L腹水生化：总蛋白<20.0g/L，葡萄糖5.36mmol/L，氯化物104.8mmol/L腺苷脱氨酶、细菌、

5、真菌：阴性病例特点病史体格检查辅助检查大量蛋白尿：16.44g/24h低蛋白血症：白蛋白16.6g/L高脂血症：总胆固醇7.55mmol/L肾功能损害：CRE170μmol/L，GFR31.13ml/min低钾、低钙血症：K+2.9mmol/L，Ca1.67mmol/L腹水常规：浑浊，李凡它试验(+)，WBC763×10^6/LB超：双肾慢性肾损害图像。大量腹水形成。胆囊壁水肿。初步诊断肾病综合征：原发？继发？肾脏病理2015-3-25我院肾活检:膜性肾病（II期）光镜下可见22个肾小球，未见球性硬化，未见节段性硬化，肾小球细胞数70-80个

6、。肾小球系膜区节段性中度增宽，基质及细胞节段性中度增生，系膜区未见嗜复红物沉积，毛细血管袢部分开放，内未见炎细胞滞留，内皮细胞未见增生，局灶GBM增厚，有双轨形成，并见钉突形成，未见系膜插入现象，两侧未见嗜复红物质沉积，上皮细胞未见增生，所有小球无新月体形成。肾小管见灶状的轻度萎缩，管腔内见蛋白管型，小管上皮细胞未见坏死、脱落，但部分空泡样变性，无明显的上皮细胞再生表现，TBM未见断裂。肾间质见灶状的纤维化及炎细胞浸润，小血管无坏死，管壁未见明显增厚。IF：肾小球数6个，抗体种类:IgG：3+；IgM：阴性：IgA：阴性；C3:1+；C1q：

7、阴性；Fib：2+；分布部位：（1）弥漫（2）球性（3）毛细血管袢。分布形态：颗粒状。初步诊断肾病综合征膜性肾病（II期）合并症：急性肾损伤原发性腹膜炎低钾血症低钙血症既往治疗情况雷公藤多苷片20mgP.Obid后予足量激素+环孢素治疗，激素逐渐减量，后强的松10mg/d维持治疗2月前自行停药，服用中药治疗后再服用强的松60mg*20d，后又自行停药1周前双下肢浮肿较前加重，伴有颜面浮肿、腹胀复发原因既往治疗效果评价？为什么会复发？复发原因疗效差：难治性肾病综合征依从性差：治疗不规范多次自行停药单纯中药治疗感染规范治疗治疗目标？如何规范治疗？

8、治疗目标完全缓解临床治愈，预防复发部分缓解不能缓解保护肾功能，延缓肾脏病进展终止CKD进展一般治疗注意休息，避免劳累，预防感染饮食治疗钠盐摄入：水肿时低盐饮食，每日