首医创伤急诊课二

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1、创伤(trauma)急诊医学教研组李元如内容创伤急诊traumaemergency关键发现问题及时抢救安排概述各论多发伤病例概述一、概念广义——创伤(trauma)是指各种物理、化学和生物等外源性致伤因素作用于人体，导致人体组织和(或)器官的损伤，从而导致局部和（或)全身器官的功能障碍。概况全球3000万人次/年，死亡500万人/(2000年）国内约1000万人次，死亡约数十万人，伤残约100万，死因——第4～5位，45岁以下致死、致残的首要原因；创伤分类按致伤因素分类机械、物理、化学、生物性损伤。按受伤部位分类颅脑损伤、颌面部损伤、颈部损伤、胸部损伤、腹部损伤、骨盆损伤、脊柱损伤、神

2、经肌肉损伤和四肢损伤等按伤后皮肤完整性分类1．闭合性损伤bluntinjury挤压伤挫伤扭伤冲击伤（体表可无伤痕）2、开放性损伤penetratinginjury切割伤撕裂伤刺伤火器伤其他定义复合伤——联合伤——多处伤——多发伤——严重多发伤——创伤的病理生理变化局部变化组织破坏、功能障碍；细胞增生、组织修复。全身性反应维持自身稳定，机体对各种刺激因素的防御、代偿或应激效应。致伤因子结构破坏、细胞失活局部炎症反应全身反应并发症炎症介质细胞因子体温神经内分泌代谢免疫功能感染休克创伤愈合类型1．一期愈合本来细胞，功能良好。2．二期愈合纤维组织，功能不良。3．痂下愈合上皮再生，痂皮脱落。创伤

3、并发症1、创伤性心脏骤停2、出血成人全身血容量约4000～5000m1；失血量达20％以上时，出现明显的休克症状．失血量达30％～40％时，有生命危险。外出血内出血临床上应加以重视。3、休克严重创伤低血容量神经-内分泌综合因素引起血管活性物质感染4、感染全身因素、局部因素非特异性的化脓性细菌感染特异性的细菌感染——破伤风、气性坏疽．5、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)6、急性肾衰竭7、脂肪栓塞综合征8、应激性溃疡9、挤压综合征10、骨筋膜室综合征11、多脏器功能障碍综合征(MODS)创伤的临床表现与诊断一、临床表现疼痛慎用止痛药！肿胀伤口损伤静脉、动脉、神经、肌腱？进入体腔？异物存留？功

4、能障碍骨折、关节脱位全身表现二、创伤的诊断危重患者——抢救高于一切，先救命、后诊断，边抢救、边检查、边诊断！普通患者——病史重视致伤环境(Events／Environmentsrelatedtotheinjury)原因、部位、姿势、情况。查体勿加重损伤注意隐蔽损伤（脾破裂）多患者时先看窒息、休克或昏迷者辅助助查1、化验常规检查2．穿刺和导管检查胸腔穿刺、腹腔穿刺或置管灌流、尿管插入或灌注试验、心包穿刺。3．影像学检查X线平片、超声波检查、CT和MRI各论头部损伤（headinjury）死亡率首位严重颅脑外伤，往往当场死亡；常为多发伤的一部分。急诊注意点意识一过性昏迷、中间清醒期、昏迷等

5、颅内压头痛、呕吐、血压增高五官瞳孔改变、耳鼻血、液脑膜刺激征头痛、呕吐、颈项强直脑疝?一侧瞳孔散大、对侧偏瘫、生命体征改变；颈椎、颈髓损伤?症状、局部、肢体颅脑CT及时抢救脱水降压止血手术颅骨线形骨折处理不需处理如骨折线跨越脑膜血管沟，可引起硬膜外血肿；观察意识、瞳孔、血压、呼吸、脉搏决定进一步治疗。凹陷骨折骨折凹陷深度>1cm，临床有抽搐，偏瘫、失语等体征及颅压增高者和骨折片刺入脑织者，应及时给予颅骨整复术颅底骨折熊猫眼耳、鼻口漏勿用棉球堵塞脑脊液耳漏或鼻漏2～4周仍不停，需手术修补瘘孔。脑震荡昏迷小于半小时、逆行遗忘、神经系统无阳性体征CT检查阴性卧床、对症、神经代谢药物。脑挫裂伤

6、症状重意识障碍超过半小时；颅内压增高；有体征偏瘫、失语、病理反射、癫痫、脑膜刺激征（颈项强直）CT扫描处理保持呼吸道通畅脱水限水有硬膜下血肿、脑内血肿、颅内高压或出现脑疝等，可行开颅手术，原发性脑干伤深而持久的意识障碍；呼吸、脉搏、血压等生命体征改变；早期气管切开;抽搐、高热者尽早冬眠；防治并发症。硬脑膜外血肿意识障有中间清醒期；脑疝表现：一侧瞳孔散大，对侧偏瘫、生命体征改变；X线片见骨骨折线通过脑膜中动脉沟，CT扫描可确诊．硬脑膜下血肿顶枕部受力，造成对冲性脑挫裂伤；一侧瞳孔散大，对侧偏瘫逐渐加重打开硬脑膜后血肿清除后脑内血肿脑挫裂伤重，多数血肿位于额，颞叶前部底面；脑内血肿应清除血

7、肿，开放性颅脑损伤彻底清创缝合，变开放伤为闭合伤，合理使用抗生素预防感染。迟发性颅内血肿老年人脑外伤要注意！颈部及脊柱损伤(neckandspinalcolumninjury)颈部有大血管、神经、食管、气管，开放损伤应保持呼吸道通畅头、臀、足外伤可至间接颈椎、脊柱损伤，急诊处理颈托固定硬板床胸部创伤(thoracicinjury)立位胸片肋骨骨折挤压痛创伤后出现气胸、血胸穿刺、引流气胸(pneumothorax)锁骨中线第2肋间血胸(hemot