急诊创伤患者镇痛

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1、急诊创伤患者的镇痛急诊创伤患者创伤程度轻重不一，创伤部位也不尽相同，病情突发、情况紧急以及创伤后疼痛引起的一系列反应等使生命体征不平稳。随着患者对医疗诊治质量要求的不断提高，术前一定程度的疼痛控制已逐渐应用于临床。一、疼痛对机体的影响创伤后疼痛是人体的一种感觉与体验，同时还伴有不愉快的情感改变。这种感受和反应与机体存在明确的或潜在的组织损伤有关，是神经末梢痛觉感受器受病理刺激后通过神经冲动传导到中枢大脑皮层而产生的。疼痛不仅给患者带来极大痛苦，而且还对循环、内分泌、消化和泌尿等系统有影响，主要表

2、现为：(一)对心血管系统的影响疼痛刺激可以引起体内一些内源性递质和活性物质的释放，从而影响心血管功能。急性疼痛引起机体释放的内源性物质包括：①交感神经末梢和肾上腺髓质释放的儿茶酚胺；②肾上腺皮质释放的醛固酮和皮质醇；③下丘脑释放的抗利尿激素(又称血管升压素)；④肾素—血管紧张素系统被激活。(二)对呼吸系统的影响水钠潴留可以引起肺间质体液的增多，而后者又可导致通气／血流比失常。胸腹部创伤的患者，疼痛以后肌张力增加可使人的肺顺应性降低，通气功能下降，这些改变又可能促使患者以后发生肺不张，结果导致缺氧

3、和二氧化碳蓄积，导致功能残气量明显增加。(三)对内分泌功能的影响疼痛可引起体内多激素的释放，产生相应的病理生理改变。除了一些促进分解代谢的激素外，应激反应的结果还可引起促皮质素(ACTH)，生长激素(GH)和高血糖素的增加。另一方面，应激反应导致促使合成代谢的激素(胰岛素)水平的降低。(四)对胃肠道和泌尿系统的影响疼痛引起的交感神经系统兴奋可能反射性地抑制胃肠道功能，平滑肌张力降低，而括约肌张力增高，临床表现为胃肠绞痛、腹胀、恶心、呕吐等不良反应，膀胱平滑肌张力下降导致尿潴留。二、创伤患者镇痛前

4、的评估(一)了解病史实施镇痛前应详细询问致伤史与既往健康状况。(二)症状与体征急诊或麻醉医师应注意受伤部位、范围、程度以及全身重要脏器并发的情况。对闭合性损伤的患者，不能忽视对内脏损伤程度的判断。对头、颈或胸部外伤者应作X线摄片，以明确颈椎是否有骨折或脱位以及是否存在血气胸等。三、早期镇痛实施前的处理(一)一般措施包括动、静脉穿刺置管、输液、输血、供氧、监测体温、血压、血氧饱和度和心电等。(二)呼吸管理1，维持呼吸道通畅呼吸道梗阻和缺氧是严重创伤患者早期死亡的主要原因之一，保持呼吸道通畅和维持良

5、好的气体交换是抢救严重创伤患者的首要措施。2，饱胃处理创伤患者多非空腹，因此防止呕吐误吸极为重要，疼痛、恐惧、休克和药物等因素可使胃排空时间延迟。进食与受伤间隔的时间短者，胃内容物存留更显著。控制疼痛前应明确患者进食与受伤的间隔时间，采取相应措施以减少呕吐误吸的发生率。四、早期镇痛的实施创伤后剧痛需要良好的止痛。骨关节损伤的疼痛较软组织损伤者剧烈。疼痛不仅使患者痛苦，而且增加并发症，影响康复。常用的镇痛方法有：(一)全身应用镇痛镇静药对于诊断明确的全身创伤性患者，在生命体征平稳的前提下，可给予一

6、些对循环呼吸影响小的镇静镇痛药物。如：曲马多100mg，口服或静脉给药用以镇痛，咪唑安定5-10mg，肌肉注射，用以镇静，氟芬合剂(1ml含氟哌利多2.5ml和芬太尼0.05mg)用于神经安定镇痛等。(二)局部麻醉早期镇痛以局部麻醉为主，优适用于小创伤及危重患者。局部麻醉是利用阻滞神经传导的药物，使麻醉局限于躯体的某一局部。感觉神经被阻滞时，局部的痛觉及感觉被抑制或消失；运动神经被阻滞时，产生肌肉运动减弱或完全松弛。这种阻滞是暂时和完全可逆的，对循环和呼吸几乎没有影响。根据局部麻醉的方式不同，局

7、部麻醉可分为：表面麻醉、局部浸润麻醉、局部区域阻滞、神经阻滞、神经节阻滞、静脉局部麻醉。1．上肢的区域阻滞镇痛(1)解剖1)臂神经丛由颈4-8及胸1-2，脊神经的前支组成。除肩上和上臂内侧皮肤外，上肢由此神经丛支配。上臂内侧皮肤由肋间臂神经(胸与脊神经的分支)支配，肩部由颈丛神经支配。2)臂丛神经的每一脊神经前支从椎动脉的后方穿出椎间孔，向第一肋骨走行，并与其他脊神经前支汇合构成臂神经丛的三条神经干。神经干走行于前、中斜角肌之间，由筋膜形成一鞘膜包围的神经丛，为注射局麻药提供一潜在的封闭间隙。3

8、)三条神经干穿过前、中斜角肌间隙到达第一肋骨中外缘，与锁骨下动脉共同包于二个鞘膜中。神经根和神经干有许多小分支，支配颈部、肩周和胸壁。刺激这些神经，不能可靠地定位臂神经丛。4)神经干穿过第一肋骨在锁骨下走行，又重新组合成臂神经丛的三个神经束。神经束进入腋窝，并发出数条小的神经分支，最后形成大的终末神经分支支配上肢。外侧束和内侧束的分支形成正中神经，外侧束还发出分支形成肌皮神经，后束成为腋神经和桡神经。内侧束还形成尺神经、前臂内侧皮神经和上臂皮神经。在腋窝，正中神经位于腋动脉外侧，桡神经在后侧，尺