急诊上岗培训-创伤

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1、创伤－城市第四位死因，农村的第五位死因。创伤－一个曾经备忽视的全球性问题。多发性创伤是急诊医学和创伤医学的一个重要课题。发病率占全部创伤的1％～1.8％绍兴市人民医院急诊科：1.58％各部位发病率：头部60％，四肢40％，胸部25％，脊柱（髓）骨盆20％，腹部10％定义指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的损伤，且至少由一处损伤是危及生命的易混淆的概念：复合伤：两个或两个以上致伤因素引起的损伤；多处伤：同一解剖部位或脏器的两处或两处以上的损伤；联合伤：狭义：胸腹联合伤；广义：属于多发伤原因钝力伤：交通事故－占50％以上

2、其次－坠落、挤压、砸伤、击打等锐利伤：刀砍、刀刺、锐器、咬伤、爆炸、枪弹、咬伤等病理生理特点机体应激反应强烈免疫功能紊乱（SIRS）高代谢状态：糖代谢紊乱，蛋白质脂类分解临床特点损伤部位愈多，伤情愈复杂，生理干扰愈大，死亡率愈高伴或不伴颅脑损伤，死亡率差异明显生理紊乱严重：与损伤部位、损伤程度、损伤性质、出血量有关混合感染多，易耐药菌和真菌感染临床特点MODS的死亡率极高休克发生率高：60～80％，是主要致死原因低氧血症：与伤势、休克程度、时间直接相关伤情复杂，诊断困难，预后差，死亡率高诊断与抢救原则：快速简捷不耽误准确全面不遗漏程

3、序：先抢救、后诊断、再治疗边抢救、边诊断、边治疗强调物理诊断，避免因特殊检查而加重病情或贻误抢救时机。创伤的评分方法CRAMS、TS、ISS等评分法CRAMS评分：<7分为重伤，死亡率为62％，>=7为轻伤，死亡率为0.15％。TS评分：总分16分，14-16者，存活率约96％；4-13者救治效果显著；1-3者，死亡率》96％，TS<12者为重伤标准，TS灵敏度为63％-85％，特异度为75％-99％，正确度为98.7％。（具体见附表）CRAMS评分法检测项目评分循环毛细血管再充盈正常，血压>100毛细血管再充盈延迟，或血压为85-

4、100毛细血管无再充盈，或血压<85210呼吸正常异常（呼吸费力或表浅）无自主呼吸210腹部腹部和胸部无压痛腹部和胸部由压痛腹壁紧张，连枷胸，或胸腹部贯穿210运动正常对疼痛刺激有反应，但非去大脑强直以能刺激有反应，或去大脑强直210语言正常错乱不能理解的言语210创伤记分项目程度记分呼吸频率10-2425-35>35<10043210呼吸困难无有10收缩期压>90mmHg90-70mmHg50-69mmHg<50mmHg043210毛细血管再充盈正常（2秒以内）延长（2秒以上）21昏迷评分（GCS）14-1511-138-105-

5、73-4无反应543210（一）初次评估迅速判断有无威胁生命的征象（1～2分钟内完成）作出伤情估计与抢救生命应同时进行评估原则：遵循A-B-C顺序A、颈椎制动与气道维持1、确定气道是否通畅：异物、舌后坠①抬举下颌或颏②清除气道异物③插入口咽通气管④建立气管内气道：气管插管、气管切开2、建立气道时颈部制动在中立位置B、呼吸和通气评估：1、呼吸频率和深度2、局部有无创伤处理：1、吸入高浓度氧气或面罩通气2、缓解张力性气胸3、封闭开放性气胸4、连枷胸内、外固定5、SPO2C、维持循环评估：1、颈A搏动2、脉搏、血压3、皮肤色泽4、明显出血

6、来源处理：1、直接压迫止血2、建立静脉通道，快速补液3、测血压，配血等4、Bp监测，心电监护D、神经系统意识、瞳孔、反应性、GCS评分E、暴露与环境控制防低温（保暖）（二）进一步评估从头到脚（5分钟），了解病史，明确机制，复查伤情，动态观察。原则：1、保证伤员生命，不错过抢救处理的黄金时间；2、不浪费过多的时间于可以推迟的检查；3、进一步检查必须在致命危险排除之后，初步控制窒息、休克、出血之后进行。病史采集：受伤时间、受伤方式、撞击部位、落地位置、处理经过、上止血带时间、昏迷史等头部伤后12小时未出现颅脑伤症状，则颅脑伤基本可排除腹

7、部伤后6小时无腹膜刺激征，则空腔脏器损伤可能性较小受伤时间与伤口处理方式密切相关物理检查是基本功，也是判断伤情的基础和关键抢救生命时不可能有时间允许做先进的仪器检查应全身暴露检查特别强调“三腔”——颅、胸、腹腔“CRASHPLAN”指导原则C：CardiacR：RespirtoryA：AbdomenS：SpineH：HeadP：PelvisL：LimbA：ArteriesN：Nerves1、头面部①头面部有否撕裂、挫伤、面色②再评估意识瞳孔③再评估意识水平④检查耳、口腔（出血、脑脊液）2、颈部①颈椎压痛，畸形、肿胀——颈托固定②气管

8、移位③颈静脉怒张④皮下气肿3、胸部肋骨骨折：压痛，骨擦音，皮下气肿，合并胸内损伤连枷胸，反常呼吸，外固定：PEEP创伤性湿肺：呼吸窘迫，紫绀，湿罗音气胸：高清音，呼吸音下降血胸：浊音，呼吸音下降●张力性气胸特征：呼吸困难，气管偏向健侧