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1、关于围术期心肌缺血麻醉科2015.9.18PMI发病率报道CAD病人施非心脏手术：总心肌缺血（PMI）发生率40%—73%,术前19%、术中14%、术后30%具有CAD危险的手术病人：术前48小时频发性心肌缺血占18一40%,其中>75%为无症状性心肌缺血（SMI）无症状心肌缺血值得关注发病率：一般人群发病率高达2.5%~10%心源性猝死病例中，约1/4患者生前无任何症状心肌梗死患者中，约10%~20%无症状特点：冠心病中多见，引起心绞痛、心律失常、泵衰竭、急性心梗或猝死老年合并糖尿病血管病变，心脑血管病
2、，肝肾疾病者患病几率大心电图ST段下移持续时间长，但无临床症状，易被忽视，动态心电图可发现PMI特点多为一过性，反复发作，常无症状;术中心肌缺血的型式及程度多与术前类似,仅少数出现新缺血型式;心内膜下心肌缺血的发生率高于透壁心肌缺血术中PMI与麻醉药物无明显关系,与冠脉病变的程度,心肌功能,麻醉手术刺激有关PMI病理机制1血流动力学机制:2冠脉循环神经调节的改变3静息冠脉血流（CBF）的代谢调节紊乱4冠状动脉反应亢进：冠状动脉痉挛：围术期发生率为1一2.5%诱发因素:(l)情绪紧张、浅麻醉下操作刺激等(2
3、)外源性儿茶酚胺增多,如应用强效缩血管(3)术前停用钙阻滞药,可诱发反跳性冠脉痉挛(4)术前使用大剂量硝酸甘油,术后停用PMI病理机制(5)手术创伤和体外循环等引起血小板破坏、聚集和释放;(6)过度通气引起的呼吸性碱中毒(7)药物引起组胺释放(8)高钙血症和低镁血症等5冠状动脉内血栓形成:6冠脉窃血:麻醉管理——术前评估2014ACC／AHA非心脏手术患者围术期心血管的评估和管理指南指南对治疗的建议以国际通用方式表示建议分类：Ⅰ类：已证实和一致公认某治疗措施或操作有益、有用和有效，应该应用。Ⅱ类：某治疗措
4、施或操作的有用性和有效性的证据尚有争论和存在不同观点。Ⅱa类：有关证据（或）观点倾向于有用和有效，应用该治疗或操作是适当的。Ⅱb类：有关证据和（或)观点尚不能充分证明有用和（或)有效，需进一步研究，该治疗措施或操作可以考虑应用。Ⅲ类:已证实和一致公认某治疗措施或操作无用或无效，并对某些病例可能伤害，不推荐使用。证据级别：A:资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。B：资料来源于单项随机临床试验或多项大规模非随机对照研究。C：专家共识（或）小型临床试验、回顾性研究或注册登记。麻醉管理——术前评估1.注意病人的
5、病史及有关检查结果心梗(MI)后6M内手术再梗死率高,不宜行择期非心脏手术？目前倾向于考虑原梗死的程度、范围和面临手术的大小,综合评价心肌缺血和心功能。1996年AHA等认为MI后<30d为最高危病人,30d后危险评估视病人的疾病表现和运动耐量而定。不稳定型心绞痛需行紧急医疗处理,Shah等发现此类病人围术期MI发生率达28%。稳定型心绞痛,运动耐量是评估风险的关键因素。（运动试验或提问分析其日常生活）麻醉管理——术前评估代谢当量(METs)，指运动时与安静时耗氧量的比值。定义：一名40岁，体重70公斤的
6、男性在休息状态下基础性氧耗量是3.5ml/Kg.min，即为1MET。评价标准：优秀>10，良好7～10，中等4～7，差<4，患者围手术期心脏事件发生率较高。各种活动能力需要评估表1MET你能够…..照顾自己吗？（1）吃饭、穿衣或上厕所吗？（2）以2-3mph的速度在平地步行1或2个街区吗？（3）在家里做些轻体力工作4MET如除尘或洗碗吗？（4）5MET你能够爬一层楼梯或攀登一座小山吗？（5）以4mph的速度在平地步行吗？（6）跑一小段距离？（7）在住宅周围进行重体力劳动，如刷地板提起或挪动重家具吗？（8
7、）参加适度的娱乐活动，如打高尔夫球、打保龄球跳舞、网球双打、投篮或射门吗？（9）>10MET参加紧张的运动，如游泳、单人网球、足球、篮球或滑雪吗？（10）麻醉管理——术前评估2.对疑有冠心病者,应注意与术后心肌缺血有关的危险因素周围动脉疾患糖尿病自主神经病变高血压特别是伴有左室肥大者动脉硬化伴吸烟和高脂血症高龄慢性肾功能不全充血性心力衰竭麻醉管理——术前评估3.不同外科手术的危险性指出多数稳定性心脏病患者不用进行额外评估均能耐受低危和中危手术，但建议在麻醉师辅助下评估心血管病风险，优化治疗（Ⅱb，C）。对
8、于需进行额外风险评估，接受高危非心脏手术的已知心脏病患者或心血管病高危者，指南建议由麻醉师、心脏病医师、外科手术医师组成多学科专家组进行围术期心血管病风险率评估（IIa，C），必要时加入其他内科医师、重症监护室医师等。麻醉管理——术前评估4心肌缺血的检测心电图监测仍是常用的方法静息下12导心电图约有50%冠心病人表现为正常动态心电图(AECG,Holter)较易发现隐性心肌缺血的存在,且有助于对术中需用的监测导联的选择麻醉管理
