社区医生的临床思维

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1、社区医生的临床思维郑州大学公共卫生学院崔留欣一、临床思维具体内容病人有某种异常的感觉症状发现某种异常情况体征就医主诉临床医疗是一种高度复杂和高风险的脑力劳动临床思维的概念医生医生的技能高低主要取决于临床思维水平对异常作出解释诊断予以解决治疗临床思维对全科医生的重要性全科医生的工作条件：社区/家庭环境与患者密切接触缺乏先进仪器设备缺乏上级医师及时指导全科医生的临床水平如何衡量临床思维水平临床诊治实际能力全科医生的临床能力训练知道“应该怎么办”，而且应该知道“为什么要这么办”How?-->Why?...一分为二看高新设备优点验证医生思维的正确性得出明确的图象和数

2、据缺点削弱医生(离开设备)独立思考的能力依赖化验/特殊检查报告诊断治疗新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件，但仍各有其误诊漏诊率病史和查体迄今依然是达到正确诊断的基础，约6070％病例靠它得出正确诊断正确诊治主要依赖于认真进行临床思维武器是战争的重要因素,但不是决定因素。决定因素是人,不是物！——毛泽东不要把目光过多集中在高新仪器上，不要只重视硬件不重视软件。做一名临床医生，诊断的基本功、实事求是的态度、逻辑思维能力都是非常重要的。邓家栋邓家栋（1906-2004）：血液科专家，前中国医学科学院副院长及协和医学院副院长二、如何建立临床思维(一)临床思维的

3、知识储备1.医生的生活知识，社会经验，人文知识2.基础医学知识（解剖、生理、生化、病理、药理、诊断学）3.医生收集病史和查体的技能4.医生的哲学修养（透过现象看本质、发现事物间的内在联系、寻找主要矛盾）1.疾病的发生发展是一个过程2.病情资料不完整（需要探索）3.临床表现的多样性（需要分析）4.个体差异很大（防止一般性、公式化）5.教科书上的描述代表大多数患者的共性(二)了解临床工作的特点兵无常势，水无常形。能因敌变化而取胜者，谓之神。——孙子兵法病情就像人的面孔一样，没有两个是相同的。张孝骞（1897-1987）：内科专家、医学教育家、中国消化病学的奠基人

4、，原协和医学院副校长，《中华内科杂志》主编。室内装修小工，30岁，右肩膀痛为主诉就诊。医生简单检查后按肩周炎处理，消炎痛片、止痛膏。两周后复诊主诉效果不佳。医生再开芬必得、虎骨麝香膏.先后再3个医院理疗烤电。3周后痛加剧，夜间剧痛不能入眠。X光片发现：肩胛骨骨质虫蛀样破坏；肩关节结构正常。高度怀疑甚么疾病？？病人情况：来自农村家庭。七口之家（爷、奶、父、母、三兄弟）。家境困难，室内装修（泥工、水电、油漆）8年。十分节约，生活艰苦，无烟酒嗜好。幼年患肺结核，“贫血”。骨结核？骨癌？结合临床表现均被排除！恰巧病人又患“感冒”，发热38.5度、剧烈咳嗽、发作性气喘

5、。社区大夫拍X光胸部平片：右上肺肿块伴肺叶炎症。经肿瘤医院会诊，以肺癌收入院治疗。值得思考的几个问题：1.右肩膀痛阶段误诊原因？2.为什么以右肩膀痛为主要症状起病？3.当发现肩胛骨骨质虫蛀样破坏，下一步该怎么办？复习有关肺癌的基本知识！！！病因：烟草空气污染辐射维生素A缺乏结核斑痕解剖学分类：中央型、周围型组织学分类：鳞状上皮癌小细胞未分化癌（小细胞癌）大细胞未分化癌（大细胞癌）腺癌临床表现有四组症状群：1.由原发肿瘤引起的症状咳嗽、咯血；喘鸣、胸闷、气急；体重下降；发热。2.由肿瘤局部扩张引起的症状胸痛呼吸困难咽下困难声音嘶哑上腔静脉压迫综合症Horner

6、综合症3.远处转移所引起的症状脑转移骨转移肝转移淋巴结转移4.肺外症状肥大性肺性骨关节病分泌促性激素分泌抗利尿激素神经肌肉综合症高血钙症(二)临床思维过程了解病史:主诉/系统询问过去史/用药史社会/家庭状况全面查体辅助检查诊断病人大多不会照教科书患病！！！！！“去粗取精，去伪存真由此及彼，由表及里”对前面肺癌病例再分析来自农村家庭。家境困难，有压力。十分节约，生活艰苦，无烟酒嗜。室内装修（泥工、水电、油漆）8年。幼年患肺结核，“贫血”。右肩膀痛为主诉就诊（骨转移）。医生简单检查后按肩周炎处理，消炎痛片、止痛膏。（粗枝大叶，骨转移与肩周炎体征不同）两周后复诊

7、主诉效果不佳。（处理错误所致）医生再开芬必得、虎骨麝香膏.（不负责任）先后再3个医院理疗烤电。（粗枝大叶医生太多）3周后痛加剧，夜间剧痛不能入眠。X光片：肩胛骨骨质虫蛀样破坏；肩关节结构正常。临床思维的知识储备1.医生的一般知识包括一般的自然科学社会科学知识、生活知识和社会经验发热病容，体温39.5℃，白细胞15×109/L，中性粒细胞90%20岁未婚女孩，发烧半月余，家长称她受凉感冒手指末端散在黑色坏死灶诊断：败血症（原因？）阴毛扎手/大量脓性白带三天后，突发双眼全盲，右侧瘫痪、失语诊断：多发性脑脓肿在非正规医院做水囊引产后隐瞒病史2.基础医学知识基础医学

8、功底是否扎实，是否能随时结合实际应用，对分析和解释疾