社区医生的通科化思维

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1、社区医生的通科化思维郑州大学公共卫生学院崔留欣主要内容一、社区医生角色定位二、通科化思维的内涵三、有借鉴意义的案例四、高血压病临床思路一、社区医生角色定位专科医生全科医生1.定位于社区2.服务于居民3.满足卫生需求居民基本卫生需求1.基本医疗(四性、两化)2.基本公共卫生（均等化）3.基本医疗保障（职工、居民---保障）全科医生角色1.居民首诊医（分级医疗的雏形）2.健康守门人（把住医保钱袋子）3.健康教育者（社会、经济效益）4.健康管理者（社会进步、大势所趋）全科医生应诊中4项任务1.确认处理现患问题！2.促使病人就医遵医！3.提供连续

2、健康管理！4.提供公共卫生服务！全科医学GeneralFamilyMedicine1.以个人为中心2.以家庭为单位3.以社区为范围历史上的全科医生（曾经很受欢迎，不幸被人遗忘！）当今新型全科医生（全科医学再度复兴后的精品！）值得反思的问题为什么被人遗忘？（三阶段历程）为什么再度复兴？（卫生需求所致）答案很明显1.诊断-----水平低下！2.治疗-----手段落后3.复兴-----卫生需求！4.全科-----相对通科！转岗培训后我们就是全科医生了吗？服务理念基本形成！服务内容全国统一！服务技巧有待熟练！技巧≠技术“科学运用技术，产生良好效果

3、”的过程“科学思路和巧妙方法”的完美结合社区全科医生的基本医疗服务技巧：相对通科化全科医生（GeneralPractitioner）二、通科化思维的内涵对通科化思维的描述1.对于症状或体征，能用医学基本理论予以解释；2.对于各科常见病，能熟悉发病机制和诊断要点；3.对于患者处理措施，符合病理生理学原理；4.对于疾病预防控制，符合公共卫生学原理。（涉及基础、临床、预防；更涉及书本和经验！）通科化思维的知识储备1.医学规范化培训；2.坚实的基础理论；3.熟练的临床技能；4.逻辑的推理分析。（国外4＋2＋2模式）（我国即将开始5＋3模式）“建立

4、通科化思维方式”的影响因素外因：（现状与预期的矛盾！）1.教育体制；（学历、学位、时间）2.政策机制；（转岗培训）3.经济制约。（1000万，900人）内因（生存与发展的矛盾！）1.实践机会；（与临床能力关系密切）2.学习能力；（机会少、不情愿）3.思维定式。（术业有专攻？相对通科化？）三、有借鉴意义的案例(一)社区最常见的主诉和体征1.发热；2.咳嗽、咳痰、闷气、咯血、胸痛；3.头痛、头晕、耳鸣、耳聋；4.恶心、呕吐、腹泻、腹痛、嗳气、吐酸；5.尿痛、尿急、尿频、尿色异常、尿梗阻；6.牙痛、关节痛、胸痛、腰腿痛；7.黄疸、肝区不适、瘙痒

5、、皮疹、过敏；8.焦虑、失眠、烦躁、精神异常、嗜睡、昏迷；9.各种出血、发现肿块、外伤、骨折、脱臼。（二）以“慢性头痛”为主诉的通科化思维1.病因（1）颅脑因素：感染、占位、血管；（2）颅外因素：颈椎、眼、耳、鼻、牙；（3）全身因素：发热、感染、高血压、尿毒症、低血糖、各种中毒、贫血、饮酒、神经功能紊乱等。2.询问要点（1）年龄（2）起病方式（3）疼痛性质（4）伴随症状（5）既往病史3.三位头痛患者的诊断各异案例一：44岁男性，头痛半年。问诊：伴眩晕、耳鸣、心慌。未量过血压、无外伤史、无肢体麻木、无复视、无恶心呕吐。查体：心、肺、肝、脾、

6、神经检查无异常；血压150/100mmHg;血脂高、血糖高;T波低平，S-T压低；三维颅脑多普勒提示：脑A硬化（讨论：如果有上述伴随症状，该怎样思考？）案例二：32岁女性，间断性、钝性头痛6年问诊：伴失眠、多梦、烦躁，与月经、情绪波动有关。未量过血压、无外伤史、无肢体麻木、无复视、无恶心呕吐。查体：心、肺、肝、脾、神经检查无异常；血压、血脂、血糖、脑电图、心电图正常。（年轻军官的教训！当年老师的教诲！）案例三：17岁女性，高二学生，以间断性头痛1年，加重20余天就诊。问诊：伴眩晕、耳鸣、恶心。未量过血压、无外伤史、无肢体麻木、无呕吐无复视

7、。月经正常。头痛与学习、情绪有关。近1年来易感冒、发热、咳嗽。查体：心、肺、肝、脾、神经、血压、尿检无异常；鼻子囔、黄色脓涕，上颌窦压痛。（讨论：学习与头痛的顺序？感冒的后续问题？）（二）以“急性头痛”为主诉的通科化思维案例一：8岁男孩，发热、头痛2天，伴呕吐不止1天急就诊。问诊：2天前发热、头痛、咽痛，社区医生按感冒处理，今晨出现呕吐；自感“床在打转”，紧急就诊。查体：神清；检查合作；体温、脉搏、呼吸、血压正常。心、肺、肝、脾无异常发现。血常规、尿常规均无异常。病理征（-)、颈软;指鼻失误、闭目难立、跟膝胫不协调。（讨论：年龄？季节？颅

8、内感染？阳性体征？）案例二：38岁男，因头痛、呕吐6小时急诊。问诊：早8时许出现头痛、呕吐，尚能忍受，自认为喝酒所致，未看医生；13时许呕吐频繁、肢体发硬急就诊。查体：神清；检查合作；体温、脉