隐源性脑卒中的诊治策略课件

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1、隐源性脑卒中的诊治商丘市第一人民医院神经内科方岩缺血性卒中分型大动脉粥样硬化心源性小动脉闭塞其他病因病因不明TOAST分型无确定病因多病因检查欠缺发现两种以上病因，但难以确定哪一种与该次卒中有关未发现确定的病因，或有可疑病因但证据不够强，除非再做更深入的检查。常规血管影像或心脏检查都未能完成，难以确定病因。不稳定定义，随着医学诊断手段的更新和人们对卒中研究的深入而变化隐源性脑卒中（cryptogenicstroke，CS）隐源性脑卒中（CS）的诊断-----从常见高危因素和病因的漏诊开始！10%的中国人具有夜间高血压...卒中急性期的血脂低估现象..吸

2、烟的普遍性（女性，未成年人）..激发因素（如感染）的普遍性..阵发性房颤的漏诊..儿童期就开始出现的粥样硬化斑块..病例患者男，47岁主诉：头痛伴左侧肢体无力2天。现病史：2天前出现两侧颞部疼痛，持续性，伴头晕，视物模糊，无黑朦，左侧肢体乏力，左上肢不能持物，行走跛行，无食物旋转，无复视，无恶心呕吐，无意识丧失。既往史：否认高血压病、糖尿病及冠心病个人史：吸烟2年，每天3-5支，无饮酒习惯。家族史：父母均死于卒中。体查：BP140/104mmHg,双侧血压无差异。神清，运动性失语，理解力及定向力正常。瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，左侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏

3、，左侧肢体肌力1级，肌张力低，右侧肢体肌力肌张力正常。双侧深浅感觉对称，共济运动无异常。左侧巴氏症阳性。NIHSS评分9分。病例一辅助检查血常规、血糖血脂、血沉、抗核抗体全套、抗中性粒细胞胞浆抗体均正常。彩色多普勒超声心动图：左室舒张功能减退、二三尖瓣轻度返流。颈动脉多普勒超声：未见异常。颅脑MRI：左侧额叶及右侧顶叶急性多发脑梗死（见图）。颅脑MRA：未见明显异常。颅脑DSA：颅内外血管未见明显异常。经食道心脏彩色超声图像：主动脉弓后壁探及2.1cm*0.7cm低回声斑块，合并血栓形成。心源性？主动脉粥样硬化心源性偏头痛05高凝状态06动脉夹层其他.

4、..040506030201主动脉粥样硬化（AA）升主动脉和主动脉弓动脉粥样硬化可引起脑栓塞。近段降主动脉偶可通过反向血流引起脑栓塞。CerebrovacDis2009;27:22-28.Stroke2009;40:1505-1508理想的检查技术应能够准确评价近心端各段主动脉经食道超声（TEE）或经胸骨超声是目前评价AA的主要检查技术AA-stroke的治疗提示选择抗凝治疗与抗血小板聚集治疗对AAS患者卒中复发无统计学差异主动脉粥样硬化心源性偏头痛05高凝状态06动脉夹层其他...040506030201ESUS低危潜在的心源性栓子来源：二尖瓣伴二尖

5、瓣脱垂的粘液瘤二尖瓣环钙化主动脉瓣主动脉瓣狭窄主动脉瓣钙化非房颤性的房性心律失常和淤滞心房无收缩和病窦综合征房性心动过速伴流速下降的心房淤滞心房结构异常房间隔瘤Chiari网（先天变异或发育异常）ESUS左心室中度的收缩或舒张功能障碍心内膜纤维化隐匿的阵发性房颤卵圆孔未闭隐匿的非细菌性的血栓性心内膜炎临床上30%的卒中为不明原因卒中，但是医生不能止步于不明原因卒中的诊断不明原因不代表没有原因!很多患者可能会有未诊断的房颤！在2014年国际卒中大会（ISC）上，美国西北大学范伯格医学院的RichardA.Bernstein博士报告了CRYSTAL-AF研

6、究结果。对于发生不明原因卒中的患者，使用植入式心脏监测器者房颤检出率显著高于标准监测。卵圆孔未闭（PFO）是左右心房间先天没有关闭的孔道，它可以使肺循环的栓子进入体循环。卵圆孔未闭（PFO）一般人群中PFO检出率25%，隐源性脑卒中患者中PFO检出率达40%有学者提出，小于55岁的隐源性脑梗死，TEE或TCD盐水激发试验是必要的！诊断：TEE（左）、TCD发泡试验（右）PFO-stroke的治疗抗血小板治疗是基础治疗已有的几项研究数据提示：抗血小板治疗和抗凝治疗在PFO-stroke的患者中没有显示出差异；美国卒中协会/美国心脏学会指出：PFO患者给予

7、抗血小板治疗是合理的（Ⅱa，B），但没有证据显示抗凝治疗等同或者优于阿司匹林（Ⅱa，B）Circulation.2002;105:2625Stroke.2006;37:577-617PFO-stroke的治疗手术治疗PFO：安全！有效？尚无充分证据能够建议对PFO-Stroke患者进行卵圆孔未闭封堵术。封堵术被认为是接受内科治疗后缺血性卒中再发患者的合理选择。主动脉粥样硬化心源性偏头痛05高凝状态06动脉夹层其他...040506030201动脉夹层-病理生理壁内血肿弹性组织断裂毛玻璃样物质动脉中膜囊性坏死动脉夹层青年卒中的常见病因（外伤，自发），占6

8、%-19%动脉夹层颈总动脉夹层的超声影像--纵切面及横断面动脉夹层颈内动脉夹层的MRI及DSA