accahaasnc田月琴—医学讲解课件

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1、核心脏病学临床应用-ACC/AHA/ASNCGuidelines2003阜外心血管病医院核医学科田月琴ACC：theAmericanCollegeofCardiologyFoundationAHA：theAmericanHeartAssociationASNC：theAmericanSocietyofNuclearCardiologyJournaloftheAmericanCollegeofCardiology,Oct,2003Circulation,September,2003主要应用核心脏病学在以下疾病1.急性冠脉综合征2.疑诊或确诊冠心病3.心衰有关诊断、危险性分层、治疗评价方面一、急

2、性冠脉综合征1.心肌灌注显像在急诊胸痛中的应用2.常规检查不能明确诊断，是否AMI？3.危险性估计:STEMI的预后和治疗估价NSTEMIorUA预后和治疗估价•心性胸痛与非心性胸痛1.病史2.心电图3.心肌酶学•核素显像增加诊断的准确性201Tl：未广泛应用，再分布影响99mTc-MIBI：注射即刻的心肌血流灌注状况•急诊胸痛患者行静息心肌灌注显像诊断急性冠脉综合征或冠心病其敏感性、特异性高于心电图•当患者胸痛发作时注射显像剂准确性很高99mTc-Tracers诊断MICAD价值YearAuthornSenSpePPVNPV1991Bilodeau45967994861993Varetto6

3、410092901001998Heller357906012811999Duca75739389100SPECT心肌显像与TroponinI比较•620Pts:AMI9%，CAD13%•敏感性：SPECT92%、TroponinI90%•SPECT显像阴性对除外急性冠脉综合征价值高•两个大的多中心试验结果证实SPECT显像对治疗决策有帮助（显像减少了不必要的住院治疗或观察治疗，患者直接从急诊室出院）核素显像在心肌梗死中的应用1.心肌梗死呈放射性缺损区，显示OMI的部位和范围，特别对ECG难以定位的部位可明确诊断如左心室心尖部、后壁、后侧壁及后间壁的心肌梗死2.对病史不明确、ECGQ波，是否存在

4、心肌梗死如心肌病、肺心病及束支传导阻滞等3.老年、糖尿病症状及ECG不典型患者心肌梗死诊断•静息显像灌注缺损对急性及陈旧性病变无法区分•灌注显像确定梗死范围患者的预后心肌梗死“热区显像”99mTc-PYP、111In-antimyosin对急性冠脉综合征应用并不广泛诊断特异性欠佳核素显像对危险性估计•梗死范围、残存心肌、LVEF对MI预后重要意义•次极量运动显像-重要的预后信息•负荷显像提供缺血范围、罪犯血管部位、轻中冠脉狭窄后血流动力学意义-是否有缺血•药物负荷试验：腺苷、潘生丁同样重要对心梗后2-5天也是安全的核素显像对危险性估计•对估价预后有作用：对于症状消失后6小时仍可预测预后及心脏

5、事件•症状消失后2-3小时，静息心肌显像正常预示患者为低危险性但并不能除外冠心病二、冠心病和疑诊冠心病(一)诊断核素心肌灌注断层显像是诊断冠心病可靠、无创方法汇萃分析表明诊断准确性高于运动试验心电图敏感性：71-97%特异性：47-100%心肌灌注显像的病理生理学冠状动脉狭窄负荷静息心肌状态<50%--正常50%~80%+-缺血80%~95%+++严重缺血>95%+++++冬眠或梗死提供信息：1.灌注2.功能3.预后4.心肌存活无创伤性、重复性、定量化可用于诊断、治疗决策和随访心肌灌注显像优势诊断冠心病临床价值方法中心数例数敏感性特异性运动ECG147240476877运动心肌22875189

6、80药物心肌11<10008591影响诊断价值的因素•病例中是否包含心肌梗死患者，或高危险人群•冠脉狭窄病变支数，严重程度，狭窄的部位，侧枝循环形成•患者的运动量•分析方法是定性或定量，医师的经验敏感性降低的因素(假阴性)病变方面：1.无陈旧性心肌梗死2.单支病变或分支病变3.远端病变4.轻-中度狭窄病变敏感性降低的因素图像分析：1.图像质量差2.缺乏经验3.定性显示敏感性降低的因素患者方面1.女性2.心脏小3.运动量不足4.抗心肌缺血药物特异性降低的因素(假阳性)1.图像质量差（计数低）2.无门控3.肥胖.伪影(乳房、膈肌、位移等)特异性降低的因素1.心肌病2.左束支阻滞、起搏心律3.肥

7、厚性心肌病、肌桥、4.冠状动脉痉挛、血栓自发溶解血管炎、X综合征心肌缺血诊断•诊断心肌缺血必须进行负荷试验心肌灌注显像，单纯静息心肌显像无法诊断有无心肌缺血•药物负荷与运动负荷显像具有同样的诊断效能运动心肌灌注显像适应证1.诊断冠心病2.估价冠脉狭窄的功能意义3.治疗后判断疗效4.危险性分级5.冠状动脉造影正常患者心肌缺血诊断运动/静息心肌灌注显像心肌缺血CAG：全程散在斑快，LAD近端100%阻