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1、腹腔镜下各种子宫肌瘤手术的评价项瑛英腹腔镜微创治疗子宫肌瘤术式包括全子宫切除术、次全子宫切除术、肌瘤挖除术，具有对患者损伤小，术中出血少，术后疼痛轻，恢复快，住院时间短简述各类腹腔镜微创治疗子宫肌瘤手术方式全子宫切除术一）适应证1.子宫多发性肌瘤2.子宫腺肌症3.功能失调性子宫出血4.子宫肌瘤合并子宫内膜良性病变（功血）或不典型增生5.子宫肌瘤合并宫颈良性病变或癌前病变全子宫切除术（二）禁忌证1.子宫明显增大超过妊娠20周2.晚期子宫恶性肿瘤3.怀疑为子宫肉瘤患者4.盆腔严重粘连者腹腔镜下子宫切除术手
2、术方式1、腹腔镜全子宫切除术（totallaparoscopichysterectomy，TLH）是指切除子宫的所有步骤均在腹腔镜下完成。子宫自盆腔游离后可经阴道取出，或经碎块后自腹部取出。阴道残端的缝合既可在腹腔镜下完成，也可经阴道完成。2、腹腔镜筋膜内子宫切除术（laparoscopicintrafascialhysterectomy，LIH）是指游离子宫体后，宫颈峡部以下的操作在子宫颈筋膜内进行的子宫切除术。3、腹腔镜辅助的阴式子宫切除术（laparoscopicassistedvaginalh
3、ysterectomy，LAVH）是指阴式子宫切除术中经阴道困难的步骤在腹腔镜下完成。腹腔镜下全子宫切除术相关手术步骤1.用双极电凝凝断圆韧带、输卵管、卵巢及固有韧带注意：短时间接触多次电凝，减少热辐射不要凝固过深致使碳化，易脱痂后出血电凝带稍宽，防止子宫收缩后血管扩张出血2、处理阔韧带辨认子宫血管电凝切断阔韧带，暴露子宫动脉上行支切断阔韧带前叶至反折腹膜电凝切断阔韧带后叶至骶韧带附着处尽量电凝切断子宫血管周围的结缔组织，游离出子宫动脉3、打开子宫膀胱反折腹膜剪开膀胱腹膜反折，分离反折腹膜和子宫峡部之
4、间间隙分离过程中尽量减少出血，如有渗血及时电凝止血，可用吸引器下推膀胱分离膀胱与子宫、宫颈与阴道上端连接处，下推膀胱。膀胱应推至子宫颈外口以下10mm左右如间隙不是特别清晰，可边凝边推膀胱4、处理子宫骶主韧带骶主韧带内有小的子宫血管分支，需要用双极电凝或PK刀双极电凝时紧贴宫颈，避免损伤子宫动脉下行支，同时避免损伤输尿管主韧带残端一般出血不多，必要时可重复凝固止血5、处理子宫血管（关键步骤）缝扎子宫血管是全子宫切除的难点举宫器上举子宫并摆向对侧，充分暴露子宫血管分离宫旁疏松结缔组织以充分暴露子宫动静脉
5、，用双极钳夹，凝固双侧子宫动静脉至血管腔完全闭塞用薇乔线套圈加固套扎一圈颈管外鞘，使子宫血运完全断流，宫体成暗紫色电外科处理一般的双极电凝应用时热辐射较远，温度较高，容易引起输尿管的热损伤，在前、后、外侧切割子宫血管可用左手分离钳钳夹子宫血管及结缔组织，再用右手双极电凝凝固，可减少热传导用PK刀直接凝断子宫血管6、切开阴道穹窿并缝合残端上举子宫并将子宫体压向后方，用超声刀或单极电凝切开阴道穹窿自阴道取出子宫，阴道内置入纱卷防止气体外泄腹腔镜下阴道前后壁对合缝合连续锁边缝合两侧半荷包缝合，中间U型加固缝
6、合7、缝合盆底腹膜包埋各韧带残端可吸收线缝合盆底腹膜，包埋各韧带残端形成光滑面，同开腹手术相同腹腔镜下筋膜内子宫切除术（ClassicIntrafascialHysterectomyCISH）置入腹腔镜和腹腔镜检查，放置子宫操纵器结扎并切断圆韧带，切断左侧圆韧带，使用单极电凝凝固圆韧带后用剪刀剪断。同法处理对侧圆韧带，电凝切断园韧带。离断附件，保留附件：单极电凝凝固输卵管及卵巢固有韧带后切断，附件切除：单极电凝凝固骨盆漏斗韧带后切断分离阔韧带腹膜及膀胱腹膜反折套扎圈结扎子宫峡部及子宫动脉。用CURT切
7、除子宫颈内膜及子宫内膜，扎紧子宫峡部，切除子宫体，将子宫体自宫颈切下再次套扎宫颈残端。缝合盆腹膜及膀胱腹膜反折包埋创面包埋残端。标本取出，缝合宫颈外口。腹腔镜辅助阴式子宫切除术LaparoscopicAssistedVaginalHysterectomy,LAVH切断双侧圆韧带,切断双侧输卵管,切断双侧卵巢固有韧带（或骨盆漏斗韧带）,打开阔韧带前后叶腹膜、暴露子宫血管,打开膀胱腹膜反折，转为阴道手术。或下推膀胱至阴道壁,切开阴道前后穹窿，转为阴道手术。LAVH，从阴道完成的手术步骤：水压分离宫颈粘膜,
8、分离并上推膀胱,剪开膀胱腹膜反折.阴道穹窿粘膜环形切开,进入Dougles窝切断子宫骶骨韧带,切断子宫血管,如子宫较大,将子宫去核或分为两半后取出,取出标本,缝合及加固阴道穹窿,腹腔镜下做最后检查后结束手术。固定小阴唇皮肤钳持宫颈暴露术野 缝线固定小阴唇于外阴皮肤上。用宫颈钳钳夹子宫颈作牵拉用切开宫颈前壁粘膜切口示意图剪开膀胱宫颈结蒂组织分离膀胱宫颈间隙.剪断膀胱宫颈韧带,剪开膀胱子宫反折腹膜缝线作标记切开宫颈后壁粘膜分离宫颈、阴道后壁粘膜钝性分离阴道后
