连续性血液净化--课件

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1、连续性血液净化ContinuousBloodPurification起源及发展史1966年新透析膜：高超滤率、对流清除溶质1976年Burton提出‘血滤’的概念1977年Kramer在德国应用CAVH很快广泛用于危重病人的ARF治疗发展了CVVH(泵驱动)CVVHD及CVVHDF技术简单有效清除水及溶质血液动力学稳定对高代谢患者清除毒素的有限性动脉通路的并发症结合对流与弥散起源及发展史起源及发展史概念统称连续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapyCRRT）确切命名应为连续性血液净化（continuousbloodpurificationCB

2、P）*CRRT治疗已用于非肾脏疾病分类C－－持续性AV/VV－－驱动力UF/HF/HD/HDF－－溶质清除特征血液净化溶质清除原理弥散Diffusion－透析对流Convection－血滤吸附Adsorption－灌流弥散经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜应用于透析（dialysis）中弥散模式图弥散清除率清除率与分子大小、膜孔通透性、及膜两侧物质浓度差有关小分子溶质清除效果好于大分子溶质1.血液中小分子浓度高，膜内外浓度差大2.同样的膜对小分子溶质阻力小弥散清除率滤

3、器对某种物质的清除率Kd与其质量转运系数（决定于溶质大小及滤器通透性）及膜面积有关back对流在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流人的肾小球以对流清除溶质和水分应用于血液滤过（hemofiltration）中对流模式图模拟肾小球工作方式1连续地2更符合生理状态滤出液动脉静脉静脉对流清除率C=S×Quf=S×Lp×A×TMPS为筛过系数，与膜的特点，溶质大小有关，小分子溶质S为1Quf为超滤率LP为膜的超滤系数，与膜的材料及结构有关，大于20为高通量膜A为膜的面积TMP跨膜压弥散与对流的比较透析对小分子

4、溶质清除好于滤过*应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定ICU中多使用血液滤过模式吸附溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果应用于血液灌流等模式中全血吸附血浆吸附全血与血浆对比优点：无需分离血浆，操作简单缺点：血小板破坏，生物相容性差吸附的清除率对某些溶质或特定溶质起作用与溶质浓度关系不大*与溶质和吸附物质的化学亲和力吸附面积有关CBP临床实施建立血管通路血泵应用滤器置换液抗凝液体平衡的管理CAVH/CVVH连续性(动)静脉静脉血液滤过血液滤过指血液通过滤过器

5、时，大部分体内水分、电解质、中小分子物质通过膜被除去，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排出体内废物和过多水分的目的CVVH模式图1、建立血管通路CAVH：建立动脉－静脉通路。依靠动静脉压力差驱动血液优点：大大简化医疗设备，患者耐受好缺点：驱动压低、超滤量小、溶质清除能力有限。低血压病人不能应用。动脉插管并发症发生率高1、建立血管通路首选双腔中心静脉导管。动脉孔在远心端，静脉孔在近心端，相距2～3毫米，血液再循环量小于10％。常用穿刺部位有股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉。一般流量50～150ml/min。其他：内瘘、人工血管、肘正中静脉等2、血泵应用单泵提供0－

6、500ml/min转速如GambroBp－102、血泵应用床旁智能血滤机*多泵系统1血泵2置换液泵3超滤泵4抗凝剂泵*多种治疗模式*液体平衡控制系统*加温系统BM25ACCURAPRISMA系统3、血液滤过器多用中空纤维型血液滤过器，滤过膜的滤过性能接近肾小球基底膜3、血液滤过器滤过膜要求生物相容性好高通量截留分子量明确（通过中、小分子物质）抗高压滤器内容积较小（40～60ml）3、血液滤过器常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜4、置换液概念：滤过液中溶质底浓度几乎与血浆相等，超滤率增加后，为保证液体平衡，需补充与细胞外液相似的液体，称置换液。电解质成分应接近血浆成分无成品，需自行

7、配置，个别血透机可以制备协和ICU常用置换液配方碳酸氢钠应在使用前加入，或单独加入，以免与钙、镁形成沉淀置换液离子浓度mEp/L置换液补充途径前稀释法在滤器前的动脉管道中输入后稀释法在滤器后的静脉管道中输入前稀释相比后稀释，可以降低血液粘滞度，不易发生凝血，但是滤过效率低，置换液使用量大置换液补充方法对溶质清除的影响筛选系数为1的小分子溶质：前稀释：清除率=Qf血流量/（血流量+置换液输入率）需较高的Qf以增加溶质对流清除率滤器不易堵塞不能用