医学课件连续性血液净化

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1、连续性血液净化ContinuousBloodPurification山东省立医院ICU张继承1977年Kramer等首先提出了连续性动静脉血液滤过并应用于临床。经过30年的临床实践，人们将上述由CAVH派生出的一系列治疗模式统称为连续性肾脏替代治疗(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)。近年由于其临床应用已远远超出传统的肾脏病范畴，主张将其称之为持续性血液净化(continuousbloodpurification,CBP)。血液净化溶质清除原理弥散Diffusion对流Convection吸附

2、Adsorption弥散由于半透膜两侧的溶液浓度差，使溶质从浓度高的一侧跨膜移动到浓度低的一侧，逐渐达到膜的两侧溶质浓度相等。这种方式对血流中的小分子溶质如尿素氮、血肌酐等清除效果好，而对大分子溶质如细胞因子清除效果差。弥散速度主要取决于溶质分子自身的布朗运动。弥散模式图对流在跨膜压作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动称为超滤，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流。半透膜两侧的压力差称为跨膜压，是对流的原动力。血液滤过主要利用对流原理。超滤时不同溶质从血液侧通过透析膜的速率是不同的，与跨膜压、膜的孔径，溶质分

3、子大小及膜的选择通透性有关。对流模式图从严格意义上来讲，所谓压力控制通气（pressurecontrolventilation,PCV）是指通气方式为定压型的控制通气模式，容量控制通气（volumecontrolventilation,VCV）是指通气方式为定容型的控制通气模式。但在临床应用中，PCV和VCV实际上分别指定压型和定容型的A/C模式。弥散与对流的比较透析对小分子溶质清除好于滤过应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定因此，临床中多使

4、用血液滤过模式吸附溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果应用于血液灌流等模式中常用的治疗模式血液滤过：包括连续性动静脉血液滤过（CAVH)和连续性静静脉血液滤过（CVVH）。是利用高通量滤过膜两侧的压力差，通过超滤的方式清除水和溶质,然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排出体内废物和过多水分的目的。CVVH模式图常用的治疗模式血液透析(HD），包括CAVHD和CVVHD，溶质转运主要依赖于弥散及少量对流。主要优点能更多清除小分子物质，每小时所需平衡液量较少，不需要补充置换液。血液

5、透析滤过(HDF）包括CAVHDF和CVVHDF。是加做透析以弥补对氮质清除不足的缺点，溶质转运机制是对流加弥散，不仅增加了小分子物质的清除率，还能有效清除大中分子物质，溶质清除率增加40%。透析液静脉(CVVHD)静脉端滤出液血滤器血泵透析液CVVHD连接模式图静脉端滤出液血滤器泵CVVHDF模式图置换液透析液常用的治疗模式缓慢连续超滤(slowcontinuousultrafiltration，SCUF)该技术主要原理是以对流的方式清除溶质，不补充置换液，也不用透析液，对溶质的清除不理想，不能保持肌酐在可以接受的水平。目前临床上主要

6、应用于水肿、难治性心衰者，特别是心脏直视手术、创伤或大手术复苏后伴有细胞外液容量负荷者。动脉端静脉端滤过液血滤器SCUF模式图常用的治疗模式高容量血液滤过(highvolumehemofiltration，HVHF)连续血液滤过治疗中增加超滤量，能清除大量细胞因子，改善血流动力学参数。指置换液速度大于45ml/Kg/h，血流量需提高至200ml-300ml/min。常用治疗模式血浆滤过吸附（PFA)模式：1998提出。首先以血浆吸附滤过器分离血浆，将血浆引入吸附装置，去除内毒素、炎症介质等有害物质，再将血将重新输回体内。主要用于SIRS

7、和SEPSIS的治疗。常用的治疗模式血浆置换（plasmaexchange,PEX）指用离心或血浆分离器的方法，从全血中分离出血浆，以清除其中含有的致病因子，同时向体内补充等量血浆或其他替代品的治疗方法。常用治疗模式血液灌流（HP）原理是血液借助体外循环，引入装有固态吸附剂的容器中，以吸附清除血液中某些外源性或内源性的毒物，从而达到血液净化和治疗目的。影响这种疗法的核心部分就是吸附材料，最常用的吸附材料是活性炭和树脂。主要用于抢救药物过量及毒物中毒。适应证（一）肾性适应证1．重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况时①血流动力学不稳定；②

8、液体负荷过重；③处于高分解代谢状态；④脑水肿；⑤需要大量输液。2．慢性肾功能衰竭合并严重并发症时①尿毒症脑病；②尿毒症心包炎；③尿毒症性神经病变。（二）非肾性适应证1．全身炎症反应综合征或全身性感染2．急性