巡诊2016—医学讲解课件

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1、规培医师巡诊2016-04-22病历摘要黄××，M/67入院日期：2015年8月5日主诉：呼吸困难2周，意识不清2小时。现病史2周前患者出现呼吸困难伴干咳，平卧时明显，坐起可缓解。此后活动后呼吸困难逐渐加重，出现全身乏力，晨轻暮重，步行200米即感疲惫。今6：00自行起床服药、进食，7：00左右家属发现患者再次入睡，呼之可醒，言语迟钝。8月5日9：00就诊于我院急诊CBC:WBC15.2*109，NE5.1*109，RBC3.42*1012，Hb118g/L，PLT27*109急诊生化：葡萄糖7.3mmol/L，血氨47umol/L，谷草转氨酶79U/L，

2、CK342U/L，CKMB42U/L，LDH713U/L，超敏肌钙蛋白0.06ug/L，K+4.7mmol/L，CRP3mg/L胸腹部CT：两肺纹理增多；肝硬化、脾肿大、脾门区及食道胃底静脉曲张、腹水。头颅CT：未见明显异常。VS:BP89/58mmHg，PR76bpm，SpO288%昏迷，呼之可睁眼，无应答，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵，鼻唇沟对称，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心（-），腹软，脾肋下4cm，双巴氏征（-）。入院查体10：00CT检查返回后呼之不应，SpO260-70%ABG：PH7.02，PCO2130mmHg,HCO3-27mmol/

3、L，PO256mmHg，SaO286%入抢救室既往史：患者18年前诊断为“慢性淋巴细胞白血病”，使用“百士欣、金水宝、胸腺肽针”增强免疫，2年前发现“肝癌”，当时予手术治疗，2014年底病情复发，行射频治疗，后发现血小板低下。“慢性支气管炎”病史20余年。个人史：无烟酒不良嗜好婚育史、家族史无特殊PO256mmHg，PCO2130mmHg做点什么什么情况做点什么—对症病危、记出入量心电、血氧、血压监护常规检查呼吸支持无创/有创BIPAP辅助无创呼吸机辅助通气（备有创）（IPAP22cmH20，PEEP5cmH20，Fi0230%）复查血气分析肺功能：FEV

4、11.86L/56.3%，FEV1/FVC88.64%，TLC4.12/69.2%，TLCO6.24/67.0%。限制性通气功能障碍，弥散功能轻度减退。什么情况—对因呼吸衰竭大脑皮层延髓中枢周围神经呼吸肌胸廓、胸壁胸膜气道肺解剖定位通气障碍（II）阻塞性限制性换气障碍（I）V/Q失调弥散障碍解剖分流↑发生机制气体血液运输组织利用O2II型呼吸衰竭通气功能障碍肺功能限制性通气功能障碍可能大强直性脊柱炎脊柱侧弯胸廓的顺应性降低肺的顺应性降低呼吸肌活动障碍II型呼吸衰竭通气功能障碍肺功能限制性通气功能障碍可能大胸廓的顺应性降低肺的顺应性降低呼吸肌活动障碍II型呼

5、吸衰竭通气功能障碍肺功能限制性通气功能障碍可能大呼吸肌活动障碍呼吸中枢抑制过量镇静剂、颅内病变神经及N-M病变颈髓损伤、膈神经病变、格林巴利综合症、肌萎缩侧索硬化、脊髓灰质炎；重症肌无力、Lambert-Eaton肌无力综合征、肉毒素中毒等呼吸肌功能障碍呼吸肌过度疲劳或麻痹，肌萎缩，肌肉病变，低钾、缺氧、酸中毒等入院后完善相关检查：血、尿、便常规、肝肾功能、凝血功能ESR、CRP、肿瘤标记鼻窦CT未见明显异常Echo：心脏结构与功能未见明显异常耳鼻喉科会诊：咽部及声带活动未见明显异常肌电图：1、RNS：（—）2、双上下肢周围神经损害抗乙酰胆碱抗体：（+）神

6、经科会诊：考虑重症肌无力可能性大诊断重症肌无力II型呼吸衰竭肝癌术后慢性淋巴细胞白血病慢性支气管炎加用溴吡斯的明60mgtid患者憋气情况逐渐好转。治疗夜间持续BIPAP无创呼吸机辅助呼吸时间逐渐缩短8小时->2-3小时->脱机Dysfunctionofthediaphragm.AhmedAA.NEnglJMed.2012May24;366(21):2036-7膈肌功能障碍膈肌功能障碍临床表现：疲劳、嗜睡、抑郁、晨起头痛、夜间憋醒肺不张或感染活动耐力下降、呼吸困难或衰竭卧位或入水过腰憋气加重查体：三凹征肺下界移动度下降反常呼吸辅助检查1）CXR:膈肌升高或

7、基底段肺不张2）Sniff实验：通过鼻孔短暂快速吸气3）卧立位肺功能：中重度限制性通气功能障碍、（30-50%）。卧位FVC下降30-50%支持双侧膈肌麻痹。10-30%轻度膈肌无力或单侧麻痹4）跨膈肌压力测定、吸气压测定5）膈肌BUS：吸气厚度6）膈肌肌电图夜间无创辅助呼吸指证：日间PCO2>45mmHg，SaO2<88%,进展性肌肉神经病变最大静息吸气压<60cmH2OFVC<50%Pred膈肌褶皱术：单侧膈肌麻痹，减少反常运动。膈神经起搏：高位颈椎损伤治疗Thanks