儿科4小儿结核病课件

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1、小儿结核病TuberculosisinChildren北京大学第一医院儿科刘雪芹一、概述小儿结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病。各个脏器均可受累，以肺结核最为多见。病因：结核分支杆菌--人型、牛型传染途径：呼吸道为主儿童为易感人群全球儿童结核病情况全球>1/3人口感染结核菌,每年约900万新患者,每年约300万人死于结核病目前每年大约130万新患结核病儿童每年约40万-50万儿童死于结核病95%发生在发展中国家：非洲、东南亚、南美洲我国0—14岁儿童肺结核患病率1979年241.7/10万1990年172.1/10万（死亡率64.1/10万）2000年91.8/10万成人继发

2、性肺结核的可源于儿童原发性肺结核结核性脑膜炎——占儿童结核病死亡的75%病因与发病机理病原体传染途径人体的反应性——结核的变态反应和免疫反应结核病发生过程的三个重要环节1.病原体——结核杆菌分型：人型、牛型、鸟型和鼠型。对人体有致病力的为人型和牛型。属于分支杆菌属，具抗酸性，抗酸染色呈红色，繁殖周期较长（14-22小时）：在固体培养基上生长缓慢，需4-6周才出现菌落，需氧菌，PH7.4抵抗力较强。2.传染途径——呼吸道传染咳出带有结核菌的飞沫痰液于地面干燥后，散播病人健康小儿吸入肺部原发病灶消化道传染其它传染途径皮肤、胎盘传染，少见。饮用未消毒的污染牛型结核菌的牛奶食用污染人

3、型结核菌的食物手的污染肠道原发病灶3.机体的反应性－变态反应和保护性免疫反应保护性免疫反应：细胞免疫。核糖体RNA引起,IFN-r,IL-2参与迟发型变态反应：细胞免疫。结核蛋白+细胞壁蜡质（WaxD)引起,TNF-a参与机体在初次感染过程中二种现象同时产生，伴随存在。结核病的保护性免疫（细胞免疫）结核菌侵入肺部巨噬细胞吞噬CD4+淋巴细胞淋巴细胞致敏结核菌释放多种淋巴因子巨噬细胞趋化因子巨噬细胞活化因子巨噬细胞移动抑制因子INF-r,IL-2激活巨噬细胞吞噬、杀灭细菌病变局限结核病的变态反应初次接触结核菌T淋巴细胞致敏、增生迟发型变态反应结核菌素试验阳性机体反应原发病灶炎性

4、反应：组织破坏、干酪样坏死、液化、播散疱疹性结膜炎皮肤结节性红斑一过性多发性关节炎4～8周病理改变细菌量少，组织反应性高：肉芽肿细菌量多，组织反应性高：干酪样坏死细菌量多，组织反应性低：播散和局部组织破坏二.小儿结核病的诊断病史（详细询问）结核中毒症状:长期低热、轻咳、盗汗、疲乏、食欲不振、消瘦等结核病接触史:重要，尤其婴幼儿卡介苗接种史:卡斑近期麻疹、百日咳等急性传染病史结核过敏表现：结节性红斑等2.体格检查营养状况:肺部体征:不明显或与肺内病变不成比例,病灶范围广泛或有空洞时才有相应的体征浅表淋巴结轻度或中度肿大肝脾可轻度肿大结核过敏表现3.结核菌素试验tuberculi

5、ntest机制迟发型变态反应(感染4~8周后）制剂结核菌纯蛋白衍生物（PPD）旧结核菌素（OT）浓度0.1ml=1u0.1ml=5u皮内注射(前臂内侧）观察(48h-72h)硬结、红晕tuberculintest结果判断反应符号反应性质及程度阴性—无硬结、硬结<5mm阳性+5~9mm中度阳性++10~19mm强阳性+++>=20mm极强阳性++++水疱、破溃、坏死临床意义：阳性反应曾接种过卡介苗(+)；儿童(>3岁)无症状仅一般阳性反应，表示受过结核菌感染，但不一定有活动病灶；<3岁（1岁）小儿未接种卡介苗呈阳性反应，多表示体内有活动性结核病灶；强阳性反应，表示体内有活动性结

6、核病灶；二年之内阴性转为阳性反应，或反应强度由〈10mm增加到>10mm，且增加幅度>6mm，示新近有感染。卡介苗与自然感染阳性反应鉴别自然感染卡介苗反应反应强度>10mm<9mm每次反应持续时间>7~10天3~5天遗留色素沉着总体反应持续时间10~20年3~5年临床意义：阴性反应未受过结核感染已感染结核，尚未产生变态反应（4~8周内）(假阴性)机体免疫反应受到抑制(假阴性)部分重症结核病人急性传染病期，如麻疹、水痘、百日咳等;抗组织胺、肾上腺皮质激素等药物治疗时；先天性胸腺发育不全症、严重联合免疫缺陷病、HIV感染、重症营养不良等。结核菌素失效或技术误差。4.实验室检查血常

7、规：WBC↑↑，中性粒↑，核左移血沉：增快结核菌检查:痰及胃液中结核菌(检出率不高)脑脊液中找结核菌分子生物学方法(TB-spot)5.影像学检查X线胸片病变范围、性质、类型、病灶活动或进展情况体征轻,胸片相对严重计算机断层扫描发现隐蔽病灶:早期粟粒,>4mm淋巴结易发现钙化6.其他辅助检查纤维支气管镜检查周围淋巴结穿刺检查眼底镜检查:脉络膜可见粟粒结节(结脑)肺穿刺或胸腔镜肺活体组织三、原发性肺结核PrimaryTuberculosis结核菌第一次侵入原发综合征的三个组成部分：肺部原发病灶淋巴管炎支气