2016年8月心血管科疑难病例讨论（明华胜）1图文课件

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1、疑难病例讨论（刘丽）科室：心血管内科讨论时间：2016年8月28日参加人员：刘梅护士长、马华、徐万玲、杨帆、薛明娟病历汇报：基本资料：患者明华盛,男,79岁，因“心悸伴咳嗽、咯痰、发热1+天”于2016年08月20日入院其病史特点如下：主要症状为无明显诱因觉心悸，无胸闷、胸痛，无双下肢肿胀，伴有咳嗽，咯痰，但患者老年痴呆，不知将痰咯出，伴有发热，体温最高达39℃，无咯血，伴有气紧，伴有呕吐，精神、饮食差，为求诊治。病历汇报：既往史：既往有2型糖尿病，帕金森病，老年痴呆病史，有疱疮病史，目前服用激素控制，有低蛋白血症病史，否认药物过敏史。有阑尾切除及前列腺增生手术史。无抽烟、饮

2、酒史。辅助检查急查血提示心肌酶谱(急)+电解质(急)+肾功(急)：钾，3.15mmol/L；立即给予补钾对症治疗。2016.08.20我科心电图示：窦性心动过速。病历汇报诊断及依据：1.窦性心动过速：患者心悸，结合查体及心电图，应考虑2.肺部感染：患者诉咳嗽、咯痰，伴有发热，结合查体，应考虑3.2型糖尿病：既往病史明确4.天疱疮5.帕金森病6.老年痴呆7.低蛋白血症8.营养不良9.急性胃粘膜损害:患者诉呕吐，长期有服用激素病史，应考虑。病历汇报：鉴别诊断：1.冠心病：患者老年男性，有糖尿病高危因素，心动过速，不排除，但既往病史不支持2.肺部真菌感染：患者营养不良，有糖尿病及服

3、用激素病史，应考虑，完善痰培养及痰涂片进一步明确。病情介绍入院查体：　体温：36.4℃脉搏：126次/分呼吸：20次/分血压：142/110mmHg，患者入院时神志清楚，精神欠佳，轮椅推入病房，呼吸均匀，语音清晰，口腔无异味，舌质暗，苔薄白，脉象结、代。病情介绍随机指尖血糖：8.2mmol/l。心电图：快速型心房纤颤。护理病程记录1、入院后遵医嘱予心电监护及持续氧气吸入，一级护理、病危、Q1h动态血压监测，测按时体温，糖尿病饮食，记录24小时尿量。2、患者坠床跌倒评分为7分，难免压疮为11分。护理病程记录2016年8月20日20：10患者入院呼吸急促，R40次/分，SPO28

4、0%，心率140次/分，律齐，T37.8℃，双肺听及干湿啰音，考虑窦性心动过速，肺部感染，呼吸衰竭，立即给予吸氧，静推纳洛酮，抗感染，止咳化痰、平喘，静推西地兰减慢心室率对症治疗。患者呼吸仍急促，SPO2上升至98%，心率仍在140次/分及以上，患者病情危重，随时有死亡风险，密切观察病情变化。护理诊断、护理措施患者有心动过速:考虑与感染、缺氧及发热、呼吸衰竭有关护理措施:加强巡视，给予相关健康指导，继续治疗观察，监测生命征营养失调：低于机体需要量有关，与胰岛素分泌或作用缺陷引起糖，蛋白质，脂肪代谢混乱有关。护理措施：1、提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋

5、。注意少量多餐，当病人感到恶心、呕吐时，暂停进食。2、指导病人进食易消化的优质蛋白，新鲜水果蔬菜，以补充维生素类；3、加强口腔护理，保持口腔湿润，清洁，以增进食欲。体液不足：与体液丢失过多有关护理措施：1、发热病人可通过温水擦浴或药物保持体温。2、保持电解质平衡，给予口腔护理；3、健康教育：避免突然暴露或或多暴露在过热、在炎热天气中增加液体摄入；4、腹泻呕吐病人保证液体入量，制订补体液过多。护理诊断、护理措施活动无耐力：与心功能受损病人缺乏应对技巧方面的知识有关护理措施：1、教育病人改变活动方式以调整能量消耗并减少心脏负荷；如果发生活动后疲惫或出现呼吸困难，胸痛等应停止活动；

6、2、监测病人对活动的反应并交给病人自我监测的技术；3、健康教育：向病人解释限制饮食的重要性；向病人讲解所服药物，如利尿剂、血管扩张剂的剂量、副作用、服药方法及保存方法。患者咳嗽、咯痰，痰不易咯出:与肺部感染有关护理措施:对症治疗，协助排痰，必要时吸痰。气体交换受损：气体交换受损相关因素：心肺功能不全、肺部疾患导致呼吸面积减少、肺顺应性降低有关护理措施：1、对于排痰困难的病员教会病员合适的咳嗽方法，鼓励病员每日练习；2、呼吸困难的病员指导病员端坐呼吸；3、健康教育：向病员说明呼吸技术的知识，疾病相关知识以及常用药物例如吸入药物的使活动无耐力护理诊断、护理措施知识缺乏缺乏特定内容

7、知识护理措施：1、病人入院时仔细介绍医院及病区环境，主管的医护人员；2、解释所采取的治疗方法，强调积极正面的效果；3、在对病人的护理过程中，，允许其保留一些属于他自己的常规习惯；4、必要时重新给予口头介绍；5、针对病人疾病给予相关指导，使病员了解自身疾病的发病原理，主要症状，药物使用以及自我护理用。皮肤受损的危险：与长期卧床和糖尿病病发症有关护理措施:1、建立压疮风险评估单，班班交接班，检查受压皮肤的情况。2、保持皮肤清洁，按时协助家属翻身，避免局部皮肤长期受压。3、鼓励病人多食高维生素，适量的蛋白质饮