疑难病例讨论课件

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1、病历讨论CASEDISCUSSION病历提供：心脏中心一病区2015年10月15日病史介绍（主诉）CHIEFCOMPLAIN男，41岁。2015年10月6日入院。间断咳嗽、咳痰伴气短3月余，加重伴胸闷、心悸2月余。病史介绍（现病史）HISTORYOFPRESENTILLNESS患者自述3个月前无明显诱因出现咳嗽、咳白色泡沫痰，并伴有轻微气短症状，夜间可平卧休息，无端坐呼吸，无胸痛、胸闷、心悸，无发热、头痛、头晕不适，遂就诊于当地医院，具体治疗不详，院外用药不详。病史介绍（现病史）HISTORYOFPRESENTILLNESS2个月前再次出现上述症状，并

2、伴有胸闷不适，就诊于当地医院诊断为“1.肺部感染；2.冠心病：不稳定型心绞痛；3.心律失常：房颤，心功能III级；4.双下肢静脉曲张”，治疗仍不详。病史介绍（现病史）HISTORYOFPRESENTILLNESS1个月前患者上述症状再次加重，咳嗽频次增多，咳白色泡沫痰，气短症状加重，夜间不能平卧，就诊于回医中医院，给予抗感染、平喘、化痰、扩冠、强心、利尿、抗凝治疗后好转出院。病史介绍（现病史）HISTORYOFPRESENTILLNESS近10余天患者再次出现咳嗽、咳痰及气短症状，且气短症状逐渐加重，夜间不能平卧，咳嗽、咳白色泡沫痰，痰粘稠不易咳出，并

3、伴有心悸，无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，无发热，双下肢无水肿。病程中，患者神清，精神差，食纳差，睡眠欠佳，夜间部可平卧休息，无发热症状，二便正常，近期无体重明显改变。病史介绍（既往、个人、家族史）Personal&FamilyHistory否认高血压、糖尿病、冠心病病史。吸烟8年，平均2包/天；饮酒8年，4瓶啤酒/次。5年前行左下肢大隐静脉剥脱术。无输血史。否认心血管病家族史。体格检查PHYSICALEXAMINATIONT36.2℃，P120次/分，R20次/分，BP120/70mmHg发育正常，营养状态良好，神清，精神差，查体合作。双侧呼吸动度不一致

4、，双肺呼吸音清，肺底可闻及细湿罗音。颈静脉怒张，视诊心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线外2cm，无异常隆起及凹陷。触诊心尖搏动弥散，心界向左下扩大，心率127次/分，心律绝对不齐，未闻及早搏，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音及舒张期杂音。腹部平坦，腹肌紧张，右上腹轻微压痛，全腹无反跳痛，肝脏肋下1指，剑突下3指，肠鸣音正常。双下肢静脉曲张，无水肿。辅助检查（院外）COMPLEMENTARYEXAMINATION2015年8月14日：-心电图：1.异位心律；2.心房颤动。（见后）2015年8月15日：-心脏彩超：全新增大（左房内径：47mm，右室内径：

5、25mm，右房上下径60mm，右房左右径57mm，左室舒末期内径：68mm）；三尖瓣反流，肺动脉高压；左室收缩功能减低，EF51%，FS27%；主动脉瓣返流，主动脉瓣血流速度略增快；二尖瓣返流；心包积液。-腹部彩超：淤血肝；胆囊壁增厚；腹水；双侧胸腔积液。-颈部彩超：左侧椎动脉内径缩小；右侧颈静脉怒张。辅助检查（院外）COMPLEMENTARYEXAMINATION2015年8月21日：-心脏彩超：全新增大；室壁运动普遍减弱；三尖瓣反流，肺动脉高压；二尖瓣返流、肺动脉瓣返流、主动脉瓣返流、主动脉瓣血流速度略增快；左室收缩功能减低，EF48%，FS28%

6、；心包积液；双侧胸腔积液。-腹部彩超：淤血肝；胆囊壁增厚。辅助检查（院外）2015年8月23日：-甲功：T414.2ug/dl，FT41.95ng/dl。-生化全套：GLU6.4mmol/L，TG2.76mmol/L，HDL0.78mmol/L，LDL1.27mmol/L，CRP23mg/L。-血常规、尿常规、电解质、嗜酸杆菌检查、痰培养、凝血全套均未见明显异常。辅助检查（院外）2015年9月1日：-心电图：1.异位心律；2.心房纤颤；3.ST-T异常；4.左心室高电压。（见后）-心脏彩超：左心房、左心室、右心房及肺动脉内径增宽；主动脉瓣、二尖瓣及三尖

7、瓣反流；肺动脉高压（中度）；心包积液；左室收缩、舒张功能减低，EF43.5%。-腹部彩超：胆囊壁毛躁；腹腔积液。-胸部CT：右肺下叶炎症并右侧少量胸腔积液；心影增大。-尿常规：白细胞（+-）-血常规、生化常规未见明显异常。辅助检查（入院后）2015年10月6日：B型钠尿肽前体：BNP8947.00pg/ml。凝血全套+D二聚体：PT28.8秒，PTA23.1%，PTR2.44，INR2.44，APTT51.7秒，APTTR1.89，D-D1.010mg/LFEU。2015年10月9日：超敏CRP测定：CRP23.5mg/L。辅助检查（入院后）血常规、便

8、常规+隐血、甲功三项、生化常规、血清肌钙蛋白I测定、病毒四项、红细胞沉降率测定、抗链球菌溶血素