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时间:2017-12-26
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1、病历讨论CASEDISCUSSION病历提供:心脏中心一病区2015年10月15日病史介绍(主诉)CHIEFCOMPLAIN男,41岁。2015年10月6日入院。间断咳嗽、咳痰伴气短3月余,加重伴胸闷、心悸2月余。病史介绍(现病史)HISTORYOFPRESENTILLNESS患者自述3个月前无明显诱因出现咳嗽、咳白色泡沫痰,并伴有轻微气短症状,夜间可平卧休息,无端坐呼吸,无胸痛、胸闷、心悸,无发热、头痛、头晕不适,遂就诊于当地医院,具体治疗不详,院外用药不详。病史介绍(现病史)HISTORYOFPRESENTILLNESS2个月前再次出现上述症状,并
2、伴有胸闷不适,就诊于当地医院诊断为“1.肺部感染;2.冠心病:不稳定型心绞痛;3.心律失常:房颤,心功能III级;4.双下肢静脉曲张”,治疗仍不详。病史介绍(现病史)HISTORYOFPRESENTILLNESS1个月前患者上述症状再次加重,咳嗽频次增多,咳白色泡沫痰,气短症状加重,夜间不能平卧,就诊于回医中医院,给予抗感染、平喘、化痰、扩冠、强心、利尿、抗凝治疗后好转出院。病史介绍(现病史)HISTORYOFPRESENTILLNESS近10余天患者再次出现咳嗽、咳痰及气短症状,且气短症状逐渐加重,夜间不能平卧,咳嗽、咳白色泡沫痰,痰粘稠不易咳出,并
3、伴有心悸,无腹胀、腹痛,无恶心、呕吐,无发热,双下肢无水肿。病程中,患者神清,精神差,食纳差,睡眠欠佳,夜间部可平卧休息,无发热症状,二便正常,近期无体重明显改变。病史介绍(既往、个人、家族史)Personal&FamilyHistory否认高血压、糖尿病、冠心病病史。吸烟8年,平均2包/天;饮酒8年,4瓶啤酒/次。5年前行左下肢大隐静脉剥脱术。无输血史。否认心血管病家族史。体格检查PHYSICALEXAMINATIONT36.2℃,P120次/分,R20次/分,BP120/70mmHg发育正常,营养状态良好,神清,精神差,查体合作。双侧呼吸动度不一致
4、,双肺呼吸音清,肺底可闻及细湿罗音。颈静脉怒张,视诊心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线外2cm,无异常隆起及凹陷。触诊心尖搏动弥散,心界向左下扩大,心率127次/分,心律绝对不齐,未闻及早搏,心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音及舒张期杂音。腹部平坦,腹肌紧张,右上腹轻微压痛,全腹无反跳痛,肝脏肋下1指,剑突下3指,肠鸣音正常。双下肢静脉曲张,无水肿。辅助检查(院外)COMPLEMENTARYEXAMINATION2015年8月14日:-心电图:1.异位心律;2.心房颤动。(见后)2015年8月15日:-心脏彩超:全新增大(左房内径:47mm,右室内径:
5、25mm,右房上下径60mm,右房左右径57mm,左室舒末期内径:68mm);三尖瓣反流,肺动脉高压;左室收缩功能减低,EF51%,FS27%;主动脉瓣返流,主动脉瓣血流速度略增快;二尖瓣返流;心包积液。-腹部彩超:淤血肝;胆囊壁增厚;腹水;双侧胸腔积液。-颈部彩超:左侧椎动脉内径缩小;右侧颈静脉怒张。辅助检查(院外)COMPLEMENTARYEXAMINATION2015年8月21日:-心脏彩超:全新增大;室壁运动普遍减弱;三尖瓣反流,肺动脉高压;二尖瓣返流、肺动脉瓣返流、主动脉瓣返流、主动脉瓣血流速度略增快;左室收缩功能减低,EF48%,FS28%
6、;心包积液;双侧胸腔积液。-腹部彩超:淤血肝;胆囊壁增厚。辅助检查(院外)2015年8月23日:-甲功:T414.2ug/dl,FT41.95ng/dl。-生化全套:GLU6.4mmol/L,TG2.76mmol/L,HDL0.78mmol/L,LDL1.27mmol/L,CRP23mg/L。-血常规、尿常规、电解质、嗜酸杆菌检查、痰培养、凝血全套均未见明显异常。辅助检查(院外)2015年9月1日:-心电图:1.异位心律;2.心房纤颤;3.ST-T异常;4.左心室高电压。(见后)-心脏彩超:左心房、左心室、右心房及肺动脉内径增宽;主动脉瓣、二尖瓣及三尖
7、瓣反流;肺动脉高压(中度);心包积液;左室收缩、舒张功能减低,EF43.5%。-腹部彩超:胆囊壁毛躁;腹腔积液。-胸部CT:右肺下叶炎症并右侧少量胸腔积液;心影增大。-尿常规:白细胞(+-)-血常规、生化常规未见明显异常。辅助检查(入院后)2015年10月6日:B型钠尿肽前体:BNP8947.00pg/ml。凝血全套+D二聚体:PT28.8秒,PTA23.1%,PTR2.44,INR2.44,APTT51.7秒,APTTR1.89,D-D1.010mg/LFEU。2015年10月9日:超敏CRP测定:CRP23.5mg/L。辅助检查(入院后)血常规、便
8、常规+隐血、甲功三项、生化常规、血清肌钙蛋白I测定、病毒四项、红细胞沉降率测定、抗链球菌溶血素
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