疑难病例讨论头痛 课件

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1、头痛、恶心5日，加重3日神经内科韩雄贺爽2014-12-03一般情况王**女35岁农民入院日期：2014-11-14主诉：头痛、恶心5日，加重3日颅内痛敏结构颅神经：三叉神经、舌咽神经、迷走神经颅内血管：静脉窦、脑膜前动脉、中动脉、颅底硬脑膜颈内动脉近端部分及邻近Willis环分支颅底硬脑膜、硬脑膜中的动脉、软脑膜及蛛网膜之中的动脉、大脑镰、小脑幕颅外痛敏结构颅骨骨膜、帽状腱膜、头皮及皮下组织头颈部肌肉、颅外动脉及C2、3五官、鼻窦、口鼻腔黏膜头痛的病因颅内病变（脑肿瘤、脑出血、脑梗塞、脑膜炎、外伤等）全身性疾病（发热、癫痫发作后、鼻窦炎、弱视和屈光不正）功能性或精神性疾病发病机

2、制颅内痛敏结构受刺激、压迫、牵张头颈部肌肉持续收缩国际头痛新分类ICHD-3（β版）原发性头痛偏头痛紧张性头痛三叉自主神经性头痛其他原发性头痛痛性神经病、其他面部疼痛和其他类头痛痛性脑神经病和其他面部疼痛其他类头痛继发性头痛缘于头颈部损伤的头痛缘于头颈部血管病变的头痛缘于某一物质或某一物质戒断的头痛缘于感染的头痛缘于内环境紊乱的头痛缘于颅、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙、口或其他面颈部结构病变的头面痛缘于精神疾病的头痛如何应用2010/2013年分类？并不需要用心去记，就算是疼痛分类学会成也不能熟记，但你需要时不时翻看参考“头痛”该如何问诊发病年龄、头痛缓急、部位、性质、程度、持续时间

3、、频率、发作时段伴随症状和体征加重或诱发因素（创伤、内科疾病、触发因素、药物等）缓解因素（药物、非药物）诊疗史社会心理状况（成瘾性物质的应用、职业和个人生活、心理）现病史患者于5日前活动中无明显诱因突然出现头痛，全头痛，后枕部明显，钝痛，伴有恶心，无呕吐，无发热、意识障碍及四肢抽搐，无肢体活动障碍及感觉异常，持续数十分钟后稍缓解，其后反复出现，当地医院就诊，按“上呼吸道感染”治疗2日，效差。现病史3日前上述症状加重，持续不缓解，伴有颈项发硬感，难以忍受，平卧位头痛稍缓解，至民权县人民医院就诊，行头颅CT提示未见明显异常，行头颅磁共振提示左侧小脑膜异常信号，考虑蛛网膜下腔出血，按“

4、蛛网膜下腔出血”治疗3日，头痛稍有缓解。现病史2日前行腰椎穿刺术颅压未计，滴数较慢，脑脊液常规生化无异常（未见报告），今日再次复查头颅磁共振提示左侧小脑膜异常信号较前次扩大。为求进一步诊治，我院就诊，急诊以“头痛查因：蛛网膜下腔出血？”为诊断收住我科。患者发病以来，精神状态差，饮食睡眠一般，大小便正常。外院头颅CT（2014-11-12）外院头颅磁共振flair（2014-11-12），余T1、T2相无异常外院头颅磁共振flair（2014-11-14），余T1、T2相无异常蛛网膜下腔出血？病毒性脑炎？为什么？既往史、个人史、家族史无特殊入院查体全身查体：生命体征平稳，发育正常，

5、营养中等，面部皮肤发红，散在较多痤疮，心肺腹查体无异常。专科检查：神志清楚，言语流利，高级智能活动检查无异常。双侧瞳孔等大正圆，直径约2.5mm，直接间接对光反射灵敏，余颅神经检查无异常。颈强直，四肢肌力肌张力正常，四肢腱反射正常，粗测深浅感觉及共济运动无异常，双侧病例征阴性。克氏征、布氏征阴性。定位依据硬脑膜或脑膜中的血管：患者头痛、伴有干呕，查体提示颈强直定性依据中年女性，急性起病，临床以突发头痛伴恶心为主要特征，平卧位头痛可部分缓解，查体可见颈强直入院诊断现在你的诊断？蛛网膜下腔出血？病毒性脑炎？下一步需要做什么检查？入院检查实验室检查：三大常规、肝肾功能、甲状腺功能、免疫

6、指标、凝血功能、自身抗体谱检查无异常。物理检查：心电图正常。胸部CT：双肺下叶陈旧性病变，双侧胸膜局部增厚头颅CTA：头颈部CTA未见明显异常，双上颌窦、筛窦炎。11月15日行腰椎穿刺术，颅内压<10mmH2O，脑脊液常规：细胞数11*10^6/L，红细胞0个，单个核细胞百分比81.8%脑脊液生化：蛋白1.14g/L，余正常三大染色（抗酸、墨汁、革兰氏染色）均正常头颅磁共振增强扫描+MRV：脑膜增厚并明显强化，不除外脑膜炎可能，右侧额叶异常强化，考虑静脉血管畸形可能，MRV未见明显异常正常对照本病人我院磁共振flair正常对照本病人我院磁共振flair本病人我院磁共振flair诊

7、断：低颅压综合征？低颅压综合征的诊断标准典型直立性头疼（卧位改为直立后15min内头痛症状明显加重，平卧位后30min内症状明显改善或消失）腰穿颅内压力低于60mmH2O影像学表现没有其他确切原因引起的头痛治疗有效低颅压头痛1938年德国医生Schaltenbrand第一次被描述发病率约5/100,000每年，发病高峰40-50岁，女性多于男性表现：缓慢起病或急性起病，体位性头痛、颈强、恶心呕吐、眩晕、耳鸣等腰穿：压力降低<60mmH2O，细胞数及蛋白增高或正常磁共振：硬脑膜弥漫