心血管科疑难病例讨论明华胜

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1、疑难病例讨论（刘丽）科室：心血管内科讨论时间：2016年8月28日参加人员：刘梅护士长、马华、徐万玲、杨帆、薛明娟病历汇报：基本资料：患者明华盛,男,79岁，因“心悸伴咳嗽、咯痰、发热1+天”于2016年08月20日入院其病史特点如下：主要症状为无明显诱因觉心悸，无胸闷、胸痛，无双下肢肿胀，伴有咳嗽，咯痰，但患者老年痴呆，不知将痰咯出，伴有发热，体温最高达39℃，无咯血，伴有气紧，伴有呕吐，精神、饮食差，为求诊治。病历汇报：既往史：既往有2型糖尿病，帕金森病，老年痴呆病史，有疱疮病史，目前服用激素控制，有低蛋白血症病史，否认药物过敏史。有阑尾切除及前列腺增生手术史。无抽烟、饮酒史

2、。辅助检查急查血提示心肌酶谱(急)+电解质(急)+肾功(急)：钾，3.15mmol/L；立即给予补钾对症治疗。2016.08.20我科心电图示：窦性心动过速。病历汇报诊断及依据：1.窦性心动过速：患者心悸，结合查体及心电图，应考虑2.肺部感染：患者诉咳嗽、咯痰，伴有发热，结合查体，应考虑3.2型糖尿病：既往病史明确4.天疱疮5.帕金森病6.老年痴呆7.低蛋白血症8.营养不良9.急性胃粘膜损害:患者诉呕吐，长期有服用激素病史，应考虑。病历汇报：鉴别诊断：1.冠心病：患者老年男性，有糖尿病高危因素，心动过速，不排除，但既往病史不支持2.肺部真菌感染：患者营养不良，有糖尿病及服用激素病

3、史，应考虑，完善痰培养及痰涂片进一步明确。病情介绍入院查体：　体温：36.4℃脉搏：126次/分呼吸：20次/分血压：142/110mmHg，患者入院时神志清楚，精神欠佳，轮椅推入病房，呼吸均匀，语音清晰，口腔无异味，舌质暗，苔薄白，脉象结、代。病情介绍随机指尖血糖：8.2mmol/l。心电图：快速型心房纤颤。护理病程记录1、入院后遵医嘱予心电监护及持续氧气吸入，一级护理、病危、Q1h动态血压监测，测按时体温，糖尿病饮食，记录24小时尿量。2、患者坠床跌倒评分为7分，难免压疮为11分。护理病程记录2016年8月20日20：10患者入院呼吸急促，R40次/分，SPO280%，心率1

4、40次/分，律齐，T37.8℃，双肺听及干湿啰音，考虑窦性心动过速，肺部感染，呼吸衰竭，立即给予吸氧，静推纳洛酮，抗感染，止咳化痰、平喘，静推西地兰减慢心室率对症治疗。患者呼吸仍急促，SPO2上升至98%，心率仍在140次/分及以上，患者病情危重，随时有死亡风险，密切观察病情变化。护理诊断、护理措施患者有心动过速:考虑与感染、缺氧及发热、呼吸衰竭有关护理措施:加强巡视，给予相关健康指导，继续治疗观察，监测生命征营养失调：低于机体需要量有关，与胰岛素分泌或作用缺陷引起糖，蛋白质，脂肪代谢混乱有关。护理措施：1、提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋。注意少量多餐，

5、当病人感到恶心、呕吐时，暂停进食。