急危重病人血液净化治疗时临时血管通路的建立课件

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1、急危重病人血液净化治疗时临时血管通路的建立广州医学院第二附属医院麻醉科卢振和迅速建立/维持血管通路大流量途径：外周大静脉＋动脉，直接穿刺中心静脉置入二、三腔导管经外周静脉穿刺置管法颈外静脉肘正中静脉贵要静脉头静脉、腋静脉大隐静脉腘静脉股静脉（深）外周动静脉置管优点：操作简单、安全缺点：血管量100-200ml/min需同时2条通路影响肢体活动不易固定和维持损坏血管中心静脉穿刺置管途径锁骨下静脉：下-上颈内静脉：高-中-低胸锁乳突肌前-后颈外静脉股静脉肘静脉右—左！？优点：血流量大测CVP保护外周血管、舒适长时间保留！？缺点：严重并发症气胸、血胸、心包填塞、败血症中心静

2、脉穿刺置管起搏导管三腔中心静脉导管肺动脉导管中心静脉穿刺置管管腔：双腔/三腔，并排型/同心圆型临时性、持久性动脉口在前，静脉口在后置管方向与静脉回流方向一致方法：经皮穿刺、套针、导丝超声引导穿刺定位：X线,心房压，VECG锁骨下静脉穿刺置管腋下V、头V→锁骨下V（胸廓口）→头臂V→上腔V→心房锁骨与第一肋间隙后面：前斜角肌锁骨下A、胸膜锁骨下静脉穿刺有关解剖前斜角肌与锁骨下动静脉锁骨下静脉穿刺置管优点：易固定、清洁、隐蔽、方便可用于病床、不能平卧受医患欢迎缺点：气胸率5%导管异位率30%锁骨下V穿刺置管的临床研究预防气胸：胸廓平行进针法提高穿刺成功率：对侧胸廓提高法预防

3、导管异位：VECG监测法体位—平卧，肩对侧胸廓后垫厚枕使对侧胸廓垫高5－10cm头转向对侧双臂贴躯干入针点—下缘1-2横指锁骨中点穿刺方法对侧胸廓抬高位目的：增加穿刺点静脉充盈度提高一次穿刺成功率对侧胸廓抬高位治疗组79例成功77例，成功97.5%一次穿刺成功53例,占76.8%对照组（平卧位）66例60例成功，占90.9%一次穿刺成功39例,占59.1%未成功27例改用对侧抬高斜位其中19例一次成功，占70.4%不同体位下右锁骨下静脉压力（mmHg,N=46，右锁骨下静脉压）平卧位头低脚高位对侧高位头低脚高位＋右侧位2.154.17±1.62﹡4.00±1.74﹡△6

4、.17±1.73﹡﹡与平卧位相比，P＜0.01△与头低脚高位相比，P＞0.05胸壁平行进针法针尖指向第1气管环针尖碰锁骨，退后0.5cm针杆向胸壁压低保持针筒内负压有回血后固定插入导丝，置入导管针尖越过锁骨上未有回血保持负压下退针调整方向或角度再进针始终保持针杆与胸壁平行针与胸廓平行针与皮肤/冠状面30度角胸廓平行进针法A组：230例，传统穿刺法15º—30ºB组：3370例，胸廓平行进针穿刺成功—A组222/230例，96.52%B组3266/3370例，96.91%P>0.05气胸—A组7/230，3.04%B组16/3370，0.47%P<0.0001VECG（静

5、脉内心电图）监测置入导管尖位置连接病人胸前3个ECG电极RA电极位于左肩峰下LA电极位于右肩峰下LL电极位于左胸第5肋腋中线显示Ⅱ导联ECG—主波向上，p-qRs将LL电极连接线分开，ECG一条平线方法：中心静脉置管快速定位线国家实用新型专利：200420043807.5意义利用静脉内心电图（VEKG）快速判断导管是否位于上腔VVECG监测操作应用CVC导丝引导法装置穿刺成功经针内置入导引钢丝20－30cm经钢丝外面套进静脉导管至15cm定位线：金属夹→导引钢丝金属盘→EKG仪胸壁电极线W波锯齿波置管前，主波向上X线透视检查导管尖端VECG与导管尖的关系80例65例W

6、波,发生率81.25％39例X线检查：38例导管位于上腔静脉1例位于同侧颈内静脉W波预测导引钢丝到位率97.4％15例→锯齿波，占18.75％11例X线检查：6例(54.5%)颈内静脉4例（36.4%）对侧锁骨下静脉1例（9.1%)上腔静脉锯齿波预测导引钢丝异位率89.9％VECG观察动态观察W波或锯齿波10－20cm变化W波的倒P与QS波幅比进行性增加细小锯齿波波幅不变左右颈内静脉，左右锁骨下静脉穿刺置管10cmVECG均为细小锯齿波小结：VECG－可即时提示导管尖位置方法：EKG－麻醉/重症病房常规床边监测工具定位线：连接引导钢丝和Ⅱ导联LL电极VEKG：大W波-上

7、腔静脉细小锯齿波－上腔静脉外的深静脉及时调整导引钢丝至出现W波适应重病人/不搬动/无X线危害保证血流，免药物刺激避免颈内静脉压高增加术后可留置导管时间驼人公司静脉导管套装包含有VECG定位线原导管套装包价钱不变颈内静脉穿刺置管颈内静脉起：硬膜乙状窦行走：颈动脉鞘内颈动脉后外侧前外侧末端：胸锁乳突肌筋膜固定在胸锁骨头窝凹陷中→头臂静脉→上腔静脉后方—颈椎横突椎动脉臂丛膈神经迷走神经下方—胸膜顶，锁骨下动脉胸导管颈内静脉穿刺置管定点a.高位—环状软骨平行动脉外侧0.3cmb.中位—胸锁乳突肌三角窝顶点动脉外侧0.3cmc.低位—胸骨头外2cm