血液净化血管通路.ppt

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1、血液净化血管通路严贺Austin概念血液净化需要把患者血液引出体外，以持续稳定的血流速经过透析器或其它净化装置，并回到体内去，该循环通路称血管通路(vascularaccess)。建立一条稳定可靠的血管通路是顺利进行血液净化的基本保证。血管通路的分类临时性血管通路：直接动静脉穿刺、动静脉外瘘、中心静脉插管半永久性血管通路：带Cuff的中心静脉留置导管、LifesiteandDialockPort系统永久性血管通路：自体动静脉内瘘、移植血管内瘘血管通路的标准1.透析血流量达到200~500ml/min，自体动静脉内瘘自然血

2、流量500~1500ml/min；2.安全；3.迅速：尤其指临时性血管通路；4.尽可能不浪费血管，不引起局部缺血，不加重心负荷；5.长期通畅率高，尤指永久性血管通路；6.尽量不影响病人活动；7.皮下动静脉内瘘要求有足够的穿刺部位。动静脉直接穿刺缺点：1.血肿2.血流量不足3.血管破坏4.疼痛优点：1.迅速2.简单适应症：1.急性中毒2.急性心衰3.急性高血钾动静脉外瘘（1）是血管通路发展的里程碑（1960，Quinton,Scribner）外瘘管的组成：尖端插管、外瘘管、连接管建立外瘘的部位：1.前臂内侧腕关节上方3~5

3、cm2.下肢踝关节上方5~10cm3.足背动静脉动静脉外瘘（2）手术方法：略缺点（并发症）：1.破坏血管2.血栓形成3.出血4.感染5.长期通畅率低优点：血流充分，连接方便中心静脉插管插管方法：“Seldinger技术”特点：简单、迅速、安全常用插管部位：1.股静脉（**）2.颈内静脉（***）3.锁骨下静脉（*）股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉插管比较股静脉锁骨下静脉颈内静脉保留时间2周?(数周)6周活动受限受限不受限不受限透析地点住院可门诊可门诊技术难度易难中等并发症轻、少严重、血气胸、较轻、血气胸静脉狭窄感染率高低低血

4、流量低较高高中心静脉插管导管类型1.单针双腔导管2.带Cuff的单针双腔导管3.抗生素镶嵌导管4.Tesio导管5.AshSplit导管6.Port导管（LifesiteandDialock)1.单针双腔导管2.带Cuff的单针双腔导管2.带Cuff的单针双腔导管TheDacroncuffallowstissueingrowththathelpsreducetheriskofinfectionwhencomparedwithnoncuffedcatheters.4.Tesio导管和AshSplit导管Port导管（lif

5、esite）移植血管内瘘适应症1.血管纤细不能制作自体内瘘2.自身相邻血管相距较远或由于反复制作内瘘使血管耗竭3.由于糖尿病、周围血管病、牛皮癣等使自身血管严重破坏4.原有内瘘血管瘤或狭窄切除后需用移植血管搭桥移植血管种类1.自体血管：大隐静脉2.同种异体血管：尸体大隐静脉、股动脉、脾动脉、肱动脉、胎盘脐动脉3.异种血管：牛颈动脉4.人工血管：PTFE移植血管内瘘术式与并发症主要术式：1.“J”型（直桥式）2.“U”型（襻型）主要并发症：1.感染2.血栓形成3.术后浮肿ProstheticGraftsforvascula

6、raccessUpperarmgraftshaveahighflowrateandalowincidenceofthrombosis.higherincidenceofischemiainthehandhigherrateofstenosis,sectoendothelialhyperplasia.目前存在的几个问题确诊慢性肾衰后对血管保护不够；内瘘术前准备工作不充分；直接动静脉穿刺仍然较多；带Cuff导管及移植血管未得到合理应用，但应注意防止过度使用；透析泵控血流量偏低；血管通路在使用中的功能监护不够。临时性血管通路的

7、使用策略1.禁止使用动静脉外瘘；2.尽量避免动静脉直接穿刺；3.提倡使用中心静脉插管；4.尽量避免锁骨下静脉插管；5.右侧颈内静脉为首选插管部位。中心静脉插管的抗凝——肝素三步封管法第一步：用注射器抽出管腔内原有肝素并弃掉（连同注射器）；第二步：用20ml注射器将生理盐水各10ml脉冲式注入动静脉管腔内；第三步：根据管腔容量缓慢注入肝素或肝素盐水。动静脉夹子一旦关闭，请勿打开感染出口感染：表现为出口处皮肤红肿，疼痛，有脓性分泌物。加强消毒、换药，局部使用抗生素。隧道感染：延隧道肿胀，疼痛，常有脓性分泌物流出。抗生素2周。

8、严重者拔管。插管的并发症感染管腔内感染：透析时发热、寒战。留血培养。肝素抗生素封管；导管内可滴用抗生素，36—72小时，无效拔管。症状缓解，且无出口及隧道感染者可换管。插管的并发症中心静脉插管管腔内感染的治疗——肝素-抗菌素-封管法管腔内感染的临床特点：透析时发热、寒战，持续5～12小时；封管步骤遵守三步封管法；封管