危重病人的胃肠外营养支持（chen chunbo）课件

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1、危重病人的胃肠外营养支持营养支持的目的营养支持是危重病人治疗的重要组成部分维护和改善机体器官、组织、细胞的代谢与功能调整生理功能，促进病人康复降低危重病人的死亡率代谢支持主张在为机体提供必需营养底物的同时，必须充分考虑到尽量不增加机体各器官的负担目的是维护细胞代谢，保护和支持器官的结构和功能，不因不当的营养供给加重对人体器官和功能的损害代谢支持应用原则代谢支持底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合组成减少葡萄糖负荷，40%的NPC由脂肪乳剂提供，以减少因摄入大量葡萄糖所致的代谢副作用蛋白质的供给增至2～3g·Kg-1·d-1或氮的摄入量提高至0.3～0.35g·Kg-1·d-

2、1提供的NPC<35kcal·Kg-1·d-1;热氮为100:1营养支持的时机初步纠正内稳态失衡后尽早给予代谢支持在严重应激状态下，机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改变在应激早期提供过多的能量，反会引起更多的代谢紊乱营养支持的基本原则对病人不伤害提供充足的蛋白质尽可能经胃肠道进行营养支持营养支持的途径胃肠内营养（EN，TEN）胃肠外营养（PN,TPN)TPN(TotalParenteralNutretion)即“完全胃肠外营养”，亦称为“人工胃肠”(ArtificialGut)判定病人是否需要PN支持是否能使用胃肠道胃肠道的供给量是否可以满足病人的需要

3、病人的胃肠功能是否紊乱病人有无胃肠外营养支持的禁忌症危重病人的能量消耗基础能量消耗：Harris-Benedict公式;20-30Kcal·Kg-1·d-1;50Kg→1300Kcal·d-1、60Kg→1500Kcal·d-1、70Kg→1700Kcal·d-1、80Kg→1900Kcal·d-1代谢能量消耗：=基础能量消耗×临床校正系数体温升高1℃+12%骨折/创伤+10～30%严重感染/脓毒血症+10～30%大范围手术(新近)+10～30%ARDS+20%烧伤+50～150%每天热量总需求：≈代谢能量消耗(30～35Kcal·Kg-1·d-1)PN的营养素成分“全合一”的内容三

4、大营养三小营养水、胰岛素、肝素三大营养1.氨基酸含氮16%，无水蛋白质6.25g，含氮1g2.葡萄糖(nonproteincalories,NPC)非蛋白质热卡3.脂肪乳剂三小营养1.电解质6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷2.必须微量元素8种：碘、锌、硒、铜、钼、铬、钴、铁3.维生素：水溶性9种脂溶性4种水：30～40ml·Kg-1·d-1胰岛素：控制血糖促进糖原、脂肪、蛋白质合成肝素：预防静脉导管血栓形成加速血浆中乳糜微粒的清除其他组分葡萄糖的供给1.氨基酸糖异生意味着蛋白质的消耗2.为了减少糖异生，糖必需得到及时的外源补充（糖节氮）①糖储备极少②葡萄糖依赖组织③糖供应充足时，糖转

5、变为脂肪糖供应中断时，脂肪不能转变为糖3.提供能量，4Kcal/g4.适当的糖供给量葡萄糖最大氧化速度正常：5mg·kg/min应激：3mg·kg/min应按糖耐量决定供给量，应激时从3～5g·Kg-1·d-1开始，逐渐增加，约占NPC的60%～70%5.监测血糖：6～8mmol/L脂肪乳剂的供给1.补充必需脂肪酸（亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸）2.脂肪族激素的前体物质优点:较高的热量密度满足必需脂肪酸的需求等渗性3.MCT/LCT（1:1）混合制剂，提供能量9Kcal/g10%脂肪乳剂1ml=1Kcal4.推荐量：1～2g·Kg-1·d-1(NPC的30～40%）20～24小时持续缓慢滴

6、注5.脂肪乳剂在休克、高热、出血倾向、凝血功能障碍、高血脂、栓塞高危因素的情况下禁用6.监测：①血浆脂肪廓清试验②血清甘油三脂水平氨基酸的供给1.合成蛋白质(包括酶和激素)合成其它生理活性物质(嘌呤,嘧啶等)2.提供能量，4Kcal/g3.由氨基酸提供能量极不经济，还会加重肝、肾负担4.氨基酸的供给量：1.5～2.5g·Kg-1·d-10.2～0.25g·Kg-1·d-1(以氮计)5.氨基酸制剂的种类：营养型（平衡型）氨基酸注射液创伤（或感染）用高支链氨基酸注射液肝衰用氨基酸注射液肾衰用氨基酸注射液婴幼儿用氨基酸注射液6.热氮比：100～150：1白蛋白的供给静脉输入白蛋白，无营养学意义

7、扩充血容量提高血清白蛋白结合游离胆红素白蛋白的供给外源性血清白蛋白不能代表营养状态改善，也不能代表肝功能好转静脉输入异体蛋白造成血浆蛋白暂时升高是虚假的血糖的控制血糖正常控制良好＝葡萄糖氧化利用正常免疫功能↑、WBC吞噬能力↑→感染率↓外源性胰岛素的补充1.不一定要补充外源性胰岛素２.补充外源性胰岛素可克服胰岛素抵抗３.高血糖的后果①高渗性利尿、高渗性非酮性昏迷②葡萄糖氧化利用障碍（营养支持的目的未能达到）③脂肪肝、肝功能